На шаг впереди. Как предотвратить проблему до того, как она возникла

Хиз Дэн

Чтобы оценить весь спектр упреждающих действий, давайте рассмотрим конкретный пример. В 2013 году в дом моих родителей в техасском городе Колледж-Стейшен влезли воры. Мама с папой отправились на прогулку по окрестностям, и, пока их не было, преступники выломали дверь черного хода и забрали бумажник, два смартфона и кое-какие драгоценности. Родители заявили в полицию, но воров так и не поймали. Ответные, «реагирующие» действия доказали свою неэффективность.

Что же могло помочь избежать ограбления? Например, срабатывание оглушительной сирены сигнализации – за несколько секунд до преступления. За несколько минут – видимые признаки наличия сигнализации во дворе: например, охранные компании часто прикручивают к дому или к забору соответствующие таблички (хотя это, возможно, привлечет воров к соседскому дому). За несколько часов – более ощутимое присутствие полиции в районе. Предотвратить ограбление можно было и за несколько месяцев: скажем, если бы воришек задержали еще во время предыдущего преступления, профилактическая работа с ними предотвратила бы рецидив [6] . А как можно было бы избежать этого преступления еще много-много лет назад? Как мы все догадываемся, вряд ли

дети мечтают, что будут обчищать чужие дома, когда вырастут. Значит, по-настоящему упреждающее решение – создать такую обстановку в обществе, чтобы воровать было бессмысленно: ведь у каждого есть куда более привлекательные возможности. (Вам это кажется прекраснодушием, достойным вечной оптимистки Полианны из книги Элинор Портер? Подождите, скоро мы дойдем до главы 5, где рассказывается о стране, в которой молодежь почти не употребляет алкоголь и наркотики благодаря именно такой стратегии возможностей.)

6

Council of Economic Advisers, Returns on Investments in Recidivism-Reducing Programs report, Executive Office of the White House: 2018, 11–12, https://www.whitehouse.gov/wp-content/uploads/2018/05/Returns-on-Investments-in-Recidivism-Reducing-Programs.pdf.

Неужели ограбление действительно можно предотвратить за несколько десятилетий до того, как оно произойдет? Да. Если все время стараться быть на шаг впереди проблемы. Специалист по психологии развития Ричард Трембли утверждает, что агрессивное поведение детей лучше всего предотвращать еще в материнской утробе [7] . Трембли приводит целый список факторов риска, способных вызвать агрессивные наклонности у ребенка. В их числе – бедность матери, курение во время беременности, плохое питание, раздражительность, депрессия, низкий уровень образования, роды в несовершеннолетнем возрасте [8] . Эти факторы обычно сопутствуют друг другу, утверждает Трембли, но – и это гораздо важнее – их можно изменить [9] . Сейчас Трембли разрабатывает программу помощи беременным женщинам, оказавшимся в подобной ситуации высокого риска. «Чтобы решить проблему агрессии, свойственной, как правило, мужчинам, мы должны помочь женщинам, – заметил Трембли в интервью журналу Nature. – Если улучшить качество жизни женщин, это положительно скажется на следующем поколении» [10] .

7

Richard Tremblay, "Developmental Origins of Chronic Physical Aggression: From Social Learning to Epigenetics," Talk at Picower New Insight Symposium, Massachusetts Institute of Technology, November 29, 2014,временная отметка 00:17:20.

8

Там же, временная отметка 00:17:20–17:44. См. также: Richard E. Tremblay, Frank Vitaro, and Sylvana M. C^ot'e, "Developmental Origins of Chronic Physical Aggression: A Bio-Psycho-Social Model for the Next Generation of Preventive Interventions," Annual Review of Psychology 69 (April 2018): 383–407, https://doi.org/10.1146/annurev-psych-010416–044030.

9

Там же, 17:40.

10

Stephen S. Hall, "Behaviour and Biology: The Accidental Epigeneticist," Nature 505, no. 7481 (December 30, 2013), 14–17, https://www.nature.com/news/behaviour-and-biology-the-accidental-epigeneticist-1.14441.

Если мы согласны, что это эффективное решение, то можно сделать еще один шаг вперед, чтобы дети реже сворачивали на преступный путь. Однако упреждающие решения всегда оказываются более сложными и неоднозначными по сравнению с традиционными, ответными, хотя и выглядят более привлекательными. Давайте порассуждаем: Трембли предлагает кардинально изменить жизнь матери с тем, чтобы исключить из нее факторы риска (бедность, тревогу, депрессию) и чтобы впоследствии у ребенка было меньше шансов стать агрессивным: в свою очередь, это снизит риск его криминального поведения. Быть может, в итоге 18 лет спустя он поступит в колледж вместо того, чтобы вламываться в чужой дом. Ответные решения конкретнее, быстрее, а их результат поддается измерению. Работа на упреждение идет медленнее, охват у нее шире, а результат отнюдь не гарантирован, но если усилия приводят к нужному эффекту, то он впечатляет и масштабом, и устойчивостью.

Так что же правильнее – работать на упреждение или реагировать на проблему? Следует ли нам бороться с грабежами с помощью сигнализации? Или лучше позаботиться о матерях, чьи дети могут вырасти преступниками? Первый пришедший в голову ответ – еще и самый правильный: а зачем, собственно, выбирать? Если корпорации создают многоуровневую защиту для предотвращения простоя сети, то, разумеется, можно вкладываться в обеспечение такой же многоуровневой защиты против преступности и иных значимых проблем.

Но если в мире с ограниченными ресурсами нам придется выбрать лишь один вид вмешательства, то давайте посмотрим правде в глаза: мы не знаем правильного ответа. Человечество еще не определилось, где именно, в какой точке вмешиваться, чтобы снизить преступность или разобраться с любой другой глобальной проблемой, – у него еще недостаточно данных (и желания принять волевое решение). И это одна из главных причин, почему я написал эту книгу. Ведь несмотря на то, что спектр наших возможностей для решения глобальных проблем очень широк, мы изо всех сил цепляемся за один-единственный участок реальности – тот, где наши действия получают немедленный отклик. Реакция, реакция, реакция.

Мы тратим миллиарды на восстановление инфраструктуры после ураганов и землетрясений, но нам вечно не хватает средств, чтобы как следует подготовиться к природным

катаклизмам. Есть множество организаций для помощи бездомным, но кто помогает людям не потерять жилье? Когда где-то на краю света вспышка лихорадки Эбола, на борьбу с болезнью встает весь мир, но почти невозможно найти деньги на поддержку местных систем здравоохранения, которые могли бы предотвратить новые эпидемии.

Нет, не любое упреждающее решение правильное. И, разумеется, мы по-прежнему должны реагировать на происходящее: хорошо, когда есть кому вовремя нас спасти. Проблема, однако, в том, что мы слишком неравномерно распределяем внимание. Мы так заняты спасением детей, тонущих в реке, что у нас нет времени подумать, почему их вообще приходится спасать.

* * *

Необходимость сменить парадигму особенно очевидна в сфере здравоохранения: в США на нее выделяют 3,5 триллиона долларов, около одной пятой всего бюджета! [11] Американская система здравоохранения способна только реагировать на уже случившиеся события. Она напоминает гигантскую кнопку «Отмена». Закупорка сосудов? Прочистим их. Сломано бедро? Заменим сустав. Проблемы со зрением? Исправим. Если все пройдет хорошо, вы станете таким же здоровым, каким были до болезни. Но во всей цепочке не найти тех, кто пытается ответить на вопрос, как сделать вас здоровее. (А вот тех, кто пытается справиться с нездоровьем, хватает.)

11

Данные центров по оказанию услуг Medicare и Medicaid за 2017 г., https://www.cms.gov/research-statistics-data-and-systems/statistics-trends-and-reports/nationalhealthexpenddata/nationalhealthaccountshistorical.html.

Может ли вся система здравоохранения оказаться на шаг впереди? Для этого необходимы глобальные политические изменения, а здравоохранительная политика, увы, печально известна своей тенденциозностью. Организация The Health Initiative, которой руководят Ребекка Они и Рокко Перла, в надежде разобраться в подспудных ценностях консерваторов и либералов провела две фокус-группы в Шарлотте (Северная Каролина) [12] . В одной приняли участие афроамериканки, поддерживающие демократов, в другой – белые сторонницы республиканцев. В рамках обеих фокус-групп участницам был задан вопрос: «Если бы у вас было 100 долларов, как бы вы их потратили, чтобы повысить уровень здоровья населения в вашем районе?» Афроамериканки-демократки отвели около трети суммы официальной системе здравоохранения (больницам и клиникам), но остальное предпочли потратить на другое: к примеру, 25 долларов – на здоровые продукты, 19 – на доступное жилье, 14 – на уход за детьми. А как бы распорядились деньгами белые республиканки? Почти так же. Распределение средств совпало практически до процента. Такое же распределение наблюдалось и во время других фокус-групп по всей стране – с участием мужчин, латиноамериканцев, не определившихся в политических симпатиях и многих других. «Структура расходов была удивительно похожа, – говорит Перла. – Мы были просто ошеломлены» [13] .

12

По данным фокус-групп см. The Health Initiative. "The Health Initiative (THI) – Public Opinion Research Key Insights to Date," December 2018.

13

Беседа с Рокко Перла, 11 февраля 2019 г.

Итак, несмотря на все ожесточенные споры с теми, кто оказался по другую сторону политических баррикад, в глубине души мы совершенно солидарны с ними в вопросе распределения наших налогов. Несмотря на наши различные политические пристрастия, мы уверены, что есть идеальный способ «купить здоровье»: потратить две трети денег на то, что делает нас здоровыми (пищу, жилье и так далее), а еще треть – на систему помощи заболевшим. То есть, иначе говоря, на каждый доллар, потраченный на систему реагирования, мы хотим выделить два для упреждения проблем – чтобы быть на шаг впереди.

Как оказалось, это соотношение близко к общепринятому в развитых странах. Среднестатистическая структура расходов выглядит так: 1 доллар на решение существующих проблем против 2–3 на их предупреждение [14] . Есть лишь одна страна, где это правило нарушается, – США. В Соединенных Штатах на реагирующие действия тратится столько же (даже чуть меньше), сколько и на упреждение [15] . Это самое низкое соотношение среди развитых стран. Мы привыкли к постоянным жалобам, что государство «слишком много» расходует на здравоохранение. Но это излишне упрощенный подход. Действительно, если говорить о процентном отношении к ВВП, то США расходуют на поддержку официальной системы здравоохранения значительно больше, чем любая развитая страна. Но если сложить то, что государство тратит на здравоохранение и на так называемое социальное обеспечение (а это в основном упреждающие расходы – от обеспечения жильем до пенсий и помощи семьям с детьми), то Америка тут же окажется где-то в середине списка. Согласно исследованию, которое провели Элизабет Брэдли, Хизер Сипсма и Лорен Тейлор, по совокупным расходам на эти две статьи США находятся на 9-м месте из 34 стран [16] .

14

Elizabeth Bradley, Heather Sipsma, and Lauren A. Taylor, "American Health Care Paradox – High Spending on Health Care and Poor Health," QJM: An International Journal of Medicine 110, no. 2 (2017): 61–65; 62, fig. 2; 63. Jennifer Rubin et al., Are Better Health Outcomes Related to Social Expenditure?: A Cross-national Empirical Analysis of Social Expenditure and Population Health Measures, RAND, 2016, 11, fig. 1.

15

Bradley, Sipsma, and Taylor, "American Health Care Paradox," 61–65, 63, fig. 2.

16

Там же.