Нарушения теплового баланса у новорожденных детей
Шрифт:
10. Если врач решает прекратить охлаждение раньше, то причина должна быть зарегистрирована в медицинской документации.
Вся остальная документация, уход и лечение должны соответствовать обычной практике интенсивной терапии и транспортировки новорожденных детей.
Часть 3. Руководство для ОРИТН
Важно: ребенок должен отвечать следующим четырем критериям для включения в группу, подлежащих охлаждению.
Критерии включения
Новорожденные,
1. Гестационный возраст 35 недель и более.
2. Менее 6 часов после рождения.
3. Проявления перенесенной интранатальной асфиксии, подтвержденные наличием, по крайней мере, двух из следующих четырех критериев:
а) оценка по шкале Апгар менее 6 на 10-й минуте или потребность в ИВЛ, которая сохраняется (возможно, в сочетании с наружным массажем сердца) на 10-й минуте жизни;
б) любые острые проблемы, возникшие в перинатальном периоде, которые могут привести к развитию асфиксии (т. е. отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, тяжелые нарушения сердечного ритма плода и т. д.);
в) pH крови пуповины <7,0 или дефицит оснований [-12] ммоль/л или более;
г) если pH пуповинной крови не определялся, pH артериальной крови <7,0 или ВЕ< [-12] ммоль/л, лактат >2,5 ммоль/л в пределах 60 минут после рождения (если есть возможность определить эти показатели).
4. Оценка <9 баллов по шкале комы Глазго, модифицированной для новорожденных (шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г.)
5. Проявления среднетяжелой или тяжелой неонатальной энцефалопатии (оценка по Sarnat II, III степени)
Критерии исключения:
1. Новорожденные с гестационным возрастом менее 35 недель;
2. Тяжелые пороки развития.
Схема первичной оценки состояния ребенка при отсутствии критериев исключения
Проводя скрининг ребенка для включения ее в группу охлаждения, сделайте отметки в следующем списке. Если ребенок отвечает критериям включения для охлаждения, сделайте соответствующую запись в истории болезни.
• Гестационный возраст > 35 недель да/нет.
• Апгар <6 баллов на 10-й минуте да/нет.
• Потребность во вспомогательной вентиляции на 10-й мин да/нет.
• pH пуповинной крови/постнатальный <7,0 да/нет.
• Пуповинный или постнатальный дефицит оснований > [-12] да/нет.
• Постнатальный уровень лактата крови >2,5 ммоль/л да/нет.
• Оценка по шкале «Глазго – Санкт-Петербург» <9 баллов да/нет.
• Уровень сознания: активный/угнетение/сопор/кома.
• Спонтанная активность: нормальная/снижена/отсутствие.
Положение тела: нормальная/децеребрации/декортикация.
• Тонус мышц: нормальный/гипотония/гипертония.
• Сосательный
• Рефлекс Моро: нормальный/слабый/отсутствует.
• Зрачки: нормальные/суженные/расширенные/нет фотореакции. Частота сердечных сокращений: нормальная/брадикардия/тахикардия. Дыхание нормальное/периодическое/апноэ.
• Судороги да/нет.
• Врожденные аномалии да/нет.
• Хромосомная аномалия да/нет.
• Тяжелый ЗВУР (масса при рождении <1800 г) да/нет.
• Аноректальная аномалия да/нет.
• Подозрение на травму головы или ВЧК да/нет.
Последовательность следующих действий
1. Решение о применении лечебной гипотермии ребенку с перенесенной тяжелой сочетанной или интранатальной асфиксией принимается дежурным врачом.
2. Охлаждение должно быть начато как можно скорее, а именно в пределах 6 часов от рождения.
3. Ближайшая цель состоит в том, чтобы достичь заданной температуры в течение 1 часа.
4. Полный период охлаждения и согревания составляет 84 часа, и состоит из 2 фаз:
1) Охлаждение – в течение 72 часов от начала гипотермии.
2) Согревание – 12 часов активного постепенного согревания после завершения 72 часов охлаждения.
Важно: 84-часовой период охлаждения и согревания отсчитывается от времени начала охлаждения, а не от времени рождения.
Активная фаза охлаждения
Активная фаза охлаждения – поддержка ректальной/пищеводной температуры между 33,0 °C и 34,0 °C в течение 72 часов.
• Поместите ребенка на реанимационный столик с выключенным источником лучистого тепла.
• Не одевайте ребенка.
• Храните одноразовый подгузник открытым.
• На ректальном/пищеводном температурном датчике сделайте отметку на 10 см. Вставьте ректальный датчик на 3–5 см в прямую кишку и зафиксируйте его пластырем к верхней внутренней поверхности бедра. Или введите датчик в пищевод через рот/нос таким образом, чтобы глубина нахождения датчика в пищеводе составила 3–5 см. Датчик остается на месте в течение всего периода охлаждения.
• Установите нижнюю границу тревоги монитора для ректальной/пищеводной температуры 33,0 °C.
• Проводите полный кардиопульмональный мониторинг.
• Используйте холодные пакеты из холодильника (4–8 °C), но никогда не используйте замороженные пакеты из морозильной камеры.
• Всегда используйте холодные пакеты в хлопчатобумажных чехлах.
• Используйте холодные пакеты только в случае, если начальная ректальная/пищеводная температура более 35,0 °C.
• Возможно дополнительное применение вентилятора (только под обязательным контролем ректальной/пищеводной температуры) (табл. 3.1).