Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости
Шрифт:
Обязанность доктора по уходу за больным не носит абсолютный характер, от нее можно отказаться в том случае, если ситуация становится слишком опасной. В чрезвычайных обстоятельствах – таких как эпидемии, когда работа с больными чревата опасностью заразиться и не способна принести особенного облегчения пациентам, – обязанности врача перед своими детьми, родными, близкими и любимыми могут перевесить обязанности перед пациентами. Медики, оставлявшие своих умиравших пациентов при первых вспышках геморрагической лихорадки Эбола в Судане и Демократической Республике Конго (в конце 1970-х и 1980-х годов), не обязательно нарушали этический нормы. Остававшиеся с ними доктора и медсестры, многие из которых
Теперь правило приобретает следующий вид: «Сделай заботу о пациенте своей главной заботой, имея в виду других пациентов и их особые нужды, как и любые возможные обязанности по защите общества в широком смысле слова, а также обязанности перед другими людьми, перед которыми ты несешь ответственность».
Даже в обычные времена требование сделать заботу о пациенте первой обязанностью доктора кажется слишком строгим. В таком случае персональная и личная жизнь врача станет определяться этой чрезмерной заботой; рабочий день его сделается бесконечно длинным, воскресные дни – горестно короткими. Пострадают отношения с друзьями, родными и со всеми остальными. Врачи не смогут заниматься научными исследованиями, публиковать статьи, совершать действия, способные продлить их карьеру, разрабатывать новые способы лечения, ибо правило игнорирует их личные амбиции, ограниченные лишь очередным пациентом.
В строгой интерпретации правило также представит проблему для молодых врачей-хирургов. Если стажирующийся доктор намеревается поставить центральный катетер или удалить желчный пузырь, правило подразумевает, чтобы он попросил старшего коллегу выполнить эти операции, поскольку такой вариант предпочтительнее для конкретного пациента. Стажер с большей вероятностью, чем опытный коллега, совершит ошибку или причинит дискомфорт, даже действуя под надзором. Однако подобная логика непродуктивна с точки зрения обучения и перспективы. И хотя настоящий пациент получит некоторые блага, пострадают будущие больные.
Таким образом, еще раз скорректированное правило приобретает вид: «В своей профессиональной роли врача сделай главной заботой попечение о своем пациенте, имея ввиду других своих больных, в том числе будущих, a также их конкретные потребности, в том числе обязанности защищать общество в широком смысле слова, собственные обязанности развивать и совершенствовать свои умения и познания в качестве клинициста, а также свои обязанности в отношении тех, за кого несешь ответственность».
Наконец, правило может быть превратно использовано. Я слышал о врачах, обращавшихся к нему, чтобы оправдать свои непомерные обращения к рентгенологам. Известно, что американские врачи обманывали страховые компании, чтобы получить страховки на оплату произведенных обследований. Если забота о пациенте является первейшей обязанностью врача, это может заставить его пренебречь прочими правилами, в том числе требованиями закона.
Итак, окончательная версия приобретает следующий вид: «В своей профессиональной роли врача, сделай своей первой заботой попечение о своем пациенте, действуя в морально и юридически приемлемых границах, имея в виду прочих больных, в том числе иногда будущих пациентов и их особые нужды, исполняя при этом охранительные функции по отношению к более широкому сообществу, а также собственную обязанность совершенствовать свое мастерство и знания в качестве лечащего врача и те обязанности, которые ты имеешь по отношению прочим, зависимым от тебя людям».
Первое правило рекомендаций Генерального медицинского совета имеет глубочайшую важность, однако краткость его не учитывает всех сложностей современной медицинской практики. К тому же самым ироничным образом слишком буквальное прочтение его способно привести к этическому
Опасайся лживого пациента
В 2003 году я приступил к написанию докторской диссертации по медицинской этике. Простота выдвинутого исследовательского тезиса восхищала меня, тем более, что его можно было записать семью словами: «Должны ли доктора всегда говорить правду пациентам?» Полученный мной ответ по прошествии занятых упорным трудом трех лет можно убыло уместить в два слова: «можно, иногда». Все прочие 99 000 слов в диссертации просто подкрепляли этот вывод, однако в ней содержалось некое отступление, относившееся к тому, как больные обманывают докторов.
Этот интереснейший и малоисследованный вопрос впервые возникает в своде правил Гиппократа, созданном в V–IV столетиях до Рождества Христова. Один из отрывков этого сочинения советует читателю «присматриваться также к порокам больных, которые часто заставляют их врать в отношении приема предписанных медикаментов».
В начале 1990-х годов Бургун [5] с коллегами сообщила, что 85 % опрошенных ими пациентов признались в сокрытии или искажении предоставляемой врачам информации, и примерно каждый третий из них признал, что лгал своим докторам.
5
По всей видимости, это Джуди K. Бургун, являющаяся профессором Аризонского университета в области коммуникации, изучения семьи и развития человека.
Больные обманывают докторов по различным причинам. Ложь помогает некоторым изображать больного, как бывает при симулятивных расстройствах, таких как синдром Мюнхгаузена (при котором находящийся в состоянии умственного расстройства пациент старается доказать, что он болен). Обман в исполнении других пациентов может иметь целью получение льгот по инвалидности, преувеличение собственных повреждений в начале лечения, уклонение от тюремного заключения или от призыва в странах, где существует принудительная военная служба.
Некоторые больные обманывают, чтобы иметь возможность пользоваться кровом, теплом и питанием, предоставляемым госпиталем. Один из врачей рассказал мне о том, как бездомный пациент, поступивший по скорой помощи в приемное отделение его госпиталя под предлогом утраты чувствительности ног, подскочил с воплем после того, как его укололи булавкой.
Некоторые пациенты изображают невежество, чтобы получить независимое второе мнение или даже «испытать» познания неизвестного нового доктора.
В своей работе адвокатом мне часто приходилось читать результаты медицинского обследования пациентов получивших так называемые хлыстовые травмы в дорожных происшествиях. В некоторых отчетах описания повреждений, их тяжесть явно не соответствовала силе удара. Один из старших сотрудников страховой индустрии рассказал мне о том, что иногда докторов привозят на самолете из-за границы, чтобы они массово обследовали пациентов в комнате дешевого отеля и составили для проформы краткие медицинские заключения, прежде чем возвратиться в родную страну. Во время одного из моих процессов раненый клиент сообщил судье, что на самом деле провел всего лишь 5 минут в обществе терапевта, который якобы старательно обследовал его и составил заключение для суда на 10 страницах. Не может быть никаких сомнений в том, что некоторые из таких медицинских «экспертов», способных состряпать за год тысячи подобных заключений (по 180 фунтов за каждое), являются соучастниками в составлении ложных заключений, представленных в страховые компании.