Общая и клиническая иммунология: конспект лекций

Анохина Н. В.

Скорость возникновения осложнения – от нескольких секунд или минут до 2-х ч. Симптомы шока многообразны, степень выраженности их варьирует у разных больных. По степени тяжести делится на четыре стадии: легкую, среднетяжелую, тяжелую и крайне тяжелую (смертельную). Большинство больных жалуются на внезапную слабость, одышку, сухой кашель, головокружение, снижение зрения, потерю слуха, резчайший зуд кожи или чувство жара во всем теле, озноб, боли в животе, сердце, тошноту, рвоту, позывы на стул и мочеиспускание. Может наступить потеря сознания. Объективно определяются тахикардия, нитевидный пульс, низкое или совсем неопределяемое артериальное давление, холодный пот, цианоз или резкое покраснение кожи, глухие тоны сердца, расширение зрачков, судороги, пена изо рта, иногда резкий отек языка, отек лица (отек Квинке), гортани, непроизвольная дефекация, задержка мочеиспускания, распространенная сыпь. Длительность симптомов анафилактического шока зависит от степени сенсибилизации, правильности и своевременности лечения от сопутствующих заболеваний и т. д. В одних случаях смерть больных наступает в течение 5-30 мин от асфиксии, в других – через 24–48 ч или несколько дней от тяжелых изменений в почках (за счет гломерулонефрита),

печени (гепатита, некроза печени), желудочно-кишечном тракте (профузных желудочно-кишечных кровотечений), сердце (миокардита) и других органах. После перенесенного анафилактического шока наблюдаются лихорадка, заторможенность, боли в мышцах, животе, пояснице, рвота, понос, кожный зуд, крапивница или отек Квинке, приступы бронхиальной астмы и т. д. В число осложнений анафилактического шока, кроме указанных выше, входят инфаркт, пневмония, гемипарезы и гемипараличи, обострение хронического колита с длительным кишечным кровотечением. Летальность при анафилактическом шоке колеблется от 10 до 30 %. Все больные, которые перенесли анафилактический шок, нуждаются в диспансерном наблюдении аллерголога. Важнейшими профилактическими мерами являются целенаправленный сбор аллергологического анамнеза, а также устранение необоснованных назначений лекарств, особенно больным, страдающим той или иной формой аллергического заболевания. Лекарственное средство, на которое была аллергическая реакция любого вида, должно быть полностью исключено из контакта с больным в любой фармакологической форме.

Острая крапивница и отек Квинке (ангионевротический отек, гигантская крапивница)

Это классическое аллергическое заболевание кожи, которое связано с нарушением проницаемости сосудистой стенки и развитием отека, часто сопровождается поражением сердечнососудистой системы и других систем организма. Этиологическими факторами, способными вызвать отек Квинке, являются многие лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовые, бактериальные и грибковые аллергены и т. д. По патогенезу отек Квинке относится к аллергическому заболеванию, протекающему с гуморальными, циркулирующими антителами. Основным медиатором аллергической реакции является гистамин. Медиаторы вызывают расширение капилляров и повышение проницаемости кровеносных сосудов, что приводит к гиперемии, образованию волдырей и отека. В клинике острой крапивницы преобладают жалобы на мучительный локальный или распространенный кожный зуд, озноб, тошноту, боль в животе, рвоту.

При отеке Квинке кожного зуда нет, отмечаются ощущение напряжения в коже, увеличение размеров губ, век, ушей, языка, мошонки и прочее, при отеке гортани – затрудненное глотание, осиплость голоса. Отек Квинке рассматривается как одна из форм крапивницы. В отличие от крапивницы при отеке Квинке захватываются более глубокие отделы кожи и подкожной клетчатки. Часто эти заболевания сочетаются. Острая крапивница может протекать с осложнениями, такими как миокардит, гломерулонефрит, а также отек гортани, который может привести к тяжелой асфиксии, требующей срочной трахеотомии.

Сывороточная болезнь и сывороточноподобные реакции Это классические системные аллергические заболевания, которые возникают после введения чужеродных лечебных сывороток и многих лечебных препаратов. Заболевания относятся к аллергическим реакциям, которые протекают с гуморальными, циркулирующими антителами. В клинической картине выделяют инкубационный период от 7 до 12 дней, который в зависимости от степени сенсибилизации может уменьшаться до нескольких часов или увеличиваться до 8 недель и более. По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Больные жалуются на кожный зуд, озноб, головную боль, потливость, боли в животе, иногда тошноту, рвоту, боли в суставах. При обследовании определяются высыпания на коже, отек Квинке, повышение температуры от субфебрильных цифр до 40 °C, увеличение лимфатических узлов, припухлость суставов, тахикардия, гипотония. Может быть отек гортани с угрозой асфиксии. Длительность течения болезни – от нескольких дней до 2-3-х недель, иногда наблюдается анафилактическая форма сывороточной болезни, которая по своему течению напоминает анафилактический шок. Сывороточная болезнь может давать осложнения: миокардит, гломерулонефрит, гепатит, полиневриты, энцефалит. Прогноз в значительном количестве случаев благоприятный, если не возникли поздние тяжелые осложнения со стороны внутренних органов, указанные выше.

Аллергические реакции типа феномена Артюса-Сахарова Другое название этих реакций – «ягодичные реакции», так как они возникают на месте введения лекарственного препарата. Причинами возникновения этих реакций являются чужеродные сыворотки, антибиотики, витамины (например, В₁), алоэ, инсулин и многие другие препараты. Патогенетический механизм заключается в том, что происходит местное взаимодействие антигена (или гаптена) с антителами в стенке мелких сосудов, антитело подходит к стенке сосуда, но не внедряется в ткани. Комплекс антиген – антитело формируется в субэндотелиальном слое стенки кровеносного сосуда, в которой он раздражает ткани, вызывая некротические изменения. В данных реакциях гистамин участия не принимает. В мягких тканях образуется гранулема, сложная по морфологическому строению. На повышенную чувствительность указывают следующие факторы: первичное развитие некроза по типу феномена Артюса, быстрое образование вокруг очага капсулы, выраженные сосудистые и клеточно-пролиферативные реакции вокруг некроза с формированием гранулематозных структур и гигантских форм макрофагов. Характерным признаком морфологической гранулемы является развитие туберкулоидных структур, имеющих большое сходство с картиной туберкулезного процесса. Срок возникновения реакции – от 2–3 дней до 1 месяца и более. Больные жалуются на резкую болезненность в месте инъекций, местный кожный зуд. Объективно отмечаются гиперемия, уплотнения, болезненные при дотрагивании. Если своевременно не прекратить инъекции, то инфильтраты увеличиваются в размерах, становятся резко болезненными, может образоваться местный некроз. Гранулема в мягких тканях имеет склонность к асептическому абсцедированию

и образованию свищей. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – это аллергическое заболевание, в клиническом течении которого центральное место занимают приступы удушья экспираторного типа (затруднен выдох), вызванные бронхоспазмом, гиперсекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов. Причин, из-за которых может развиться бронхиальная астма, достаточно много. Ими могут быть аллергены инфекционного и неинфекционного происхождения. Из инфекционных аллергенов на первом месте стоят золотистый стафилококк, белый стафилококк, клебсиелла, кишечная палочка и другие, т. е. условно-патогенные и сапрофитные микроорганизмы. К неинфекционным относятся бытовые аллергены (домашняя пыль и перья, клещи), книжная и библиотечная пыль, пыльца деревьев, трав, сорняков, шерсть и перхоть животных, корм для аквариумных рыбок. Пищевые аллергены – рыба, хлебные злаки, молоко, яйца, мед и другие – имеют значение в качестве причины возникновения бронхиальной астмы преимущественно у детей, а у взрослых – при поллинозах. Аллергенами могут быть патогенные и непатогенные грибы, лекарственные вещества. Бронхиальную астму делят на атоническую (неинфекционно-аллергическую) и инфекционно-аллергическую. Соответственно этим двум формам рассматривается и патогенез заболевания, при этом учитываются патогенез приступа и патогенез болезни. Результатом аллергической реакции, происходящей в тканях бронхиального дерева, всегда является приступ бронхиальной астмы. При атонической форме приступ является результатом аллергической реакции с циркулирущими, гуморальными антителами (реагинами, которые относятся преимущественно к JgE), фиксированными на сенсибилизированных тучных клетках, большое количество которых находится в соединительной ткани бронхолегочного аппарата.

При бронхиальной астме выделяют три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую. В формировании приступа принимает участие медленно действующее вещество анафилаксин, гистамин, ацетилхолина и других биологически активные вещества, освобождающиеся при образовании комплекса антиген – антитело. В патофизиологической стадии атонической формы бронхиальной астмы развивается спазм гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол, увеличивается проницаемость сосудов, происходят повышение слизеобразования в слизистых железах, возбуждение нервных клеток.

Аллергические механизмы являются основным звеном патогенеза бронхиальной астмы, однако на каком-то этапе заболевания включаются механизмы второго порядка, в частности неврогенные и эндокринные. Существует и генетическая предрасположенность к атоническим заболеваниям (около 50 %). Одним из конституциональных генетических признаков является снижение -адренергической рецепторной чувствительности, что вызывает увеличение чувствительности гладкой мускулатуры бронхиол к действию гистамина, ацетилхолина и тем самым ведет к бронхоспазму. При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы патогенез связан с аллергией клеточного (замедленного) типа. В механизме данного вида аллергии ведущую роль играют процессы раздражения аллергенами кожных и соединительно-тканных структур и формирование различных видов воспалений. Начальным этапом аллергической реакции клеточного типа является непосредственный специфический контакт сенсибилизированных лимфоцитов с аллергическими агентами на поверхности сенсибилизированных клеток. В гистологической картине наблюдаются черты пролиферации гистиомоноцитарных элементов, создающих структуры туберкулоидного типа, массивная околососудистая инфильтрация мононуклеарными клетками типа средних и малых лимфоцитов. При развитии аллергической реакции клеточного типа, помимо фактора торможения миграции макрофагов, выделяются другие гуморальные факторы (проницаемость лимфатических узлов, лимфотоксин, хемотаксис, кожно-реактивный фактор и др.). Объектами воздействия гуморальных факторов, которые являются биохимическими медиаторами аллергической реакции клеточного типа, могут быть, кроме макрофагов и фибробластов, эпителиальные клетки, эндотелий стенок сосудов, неклеточные элементы (миелин) и др. Аллергическая реакция клеточного типа развивается как ответная реакция на антигены микроорганизмов, но может также возникать по отношению к очищенным белкам и простым химическим веществам в комплексе с аутологичным белком.

В клинической картине бронхиальной астмы ведущую роль играют периодически повторяемые приступы удушья. Они обычно начинаются ночью или рано утром. У ряда больных отмечаются некоторые предвестники: вялость, зуд в носу, заложенность носа или чихание, чувство стеснения в груди. Начинается приступ с мучительного кашля, как правило, сухого (без выделения мокроты), затем появляется типичная одышка экспираторного типа (затруднен выдох). С самого начала приступа дыхание изменяется, становится шумным и свистящим, слышным на расстоянии. Больной старается сохранять состояние покоя, часто принимает сидячее положение в постели или даже на коленях, рефлекторно стараясь увеличить объем легких. Число дыхательных движений урежается до 10 и менее в минуту. На высоте приступа вследствие большого напряжения больной весь покрывается потом. Пауза между вдохом и выдохом исчезает. Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха, дыхание становится возможным в основном за счет участия межреберных мышц. Отмечается напряжение мышц брюшного пресса. Во время приступа кожа лица бледнеет, часто отмечается цианоз. При выслушивании над всей поверхностью легких определяются сухие свистящие хрипы. Заканчивается приступ чаще всего кашлем с отделением светлой, вязкой или густой и гнойной мокроты.

Приступы удушья могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми в зависимости от их длительности, возможностей купирования (прекращения) с помощью лекарственных средств, формы бронхиальной астмы, длительности ее течения и наличия сопутствующих заболеваний бронхолегочного аппарата. Бывают случаи, когда приступ бронхиальной астмы не удается купировать в течение 24 ч обычными противоастматическими препаратами. Тогда развивается так называемое астматическое состояние, или астматический статус. В патогенезе астматического состояния при атонической форме бронхиальной астмы основную роль играют отек слизистой оболочки и спазм гладких мышц мелких бронхов. При инфекционной форме наблюдается механическая обструкция просвета бронхов густой вязкой слизью.