Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Может оказаться полезным введение аминофиллина (0,15 мг/кг в час, в виде внутривенной инфекции), но при этом необходимо следить за концентрацией препарата в крови. При наличии устойчивой тахикардии (более 165 ударов в 1 мин) дозу аминофиллина следует уменьшить. Резкая отмена препарата может вызвать возобновление апноэ.
Кровоизлияние в желудочки мозга.Они случаются более чем у 40% новорожденных с массой при рождении менее 1500 г. Кровоизлияние может быть субэпендимальным, субарахноидальным или непосредственно в мозговой желудочек или мозг. Причинами могут быть родовая травма, гипоксия, кровоточивость (с. 321). У любого новорожденного, состояние которого вдруг начинает ухудшаться
Младенцы, внешне как будто бы совсем одинаковые, на самом деле в своих патофизиологических нуждах весьма разнообразны, индивидуальны, поэтому приведенные ниже руководящие ориентиры представляются весьма грубыми и требующими постоянной индивидуализации в зависимости от показателей газового состава крови, полученных чрескожно или при исследовании артериальной крови.
Вентиляция легких временно-цикловая при ограниченном давлении и постоянном потоке воздуха.При этом постоянный поток согретой и увлажненной газовой смеси поступает к ребенку через эндотрахеальный зонд. Назотрахеальный зонд предпочтительнее (он реже смещается), но введение его требует большей опытности.
Переменные ветчины.Воздух/кислород смесь; максимальное инспи-раторное давление (Р вд); положительное давление в конце выдоха (PEEP); время вдоха (Т вд) и время выдоха (Т вьщ). Младенец имеет возможность сделать дыхательные движения в промежутке между вентиляционными «дыханиями» (перемежающаяся принудительная вентиляция — IMV). Продленное время вдыхания, равное 1—1,5 с при отношении Т ВД/Т ВЬ1Д> 1, применяют детям с тяжелым респираторным дистресс-синдромом. Если же этот синдром не так тяжел, то соотношение Т вд/Т вылдолжно быть менее 1; при более высоких его показателях возможен пневмоторакс.
Начальные показатели (начальная «настройка»). Надо выбрать такие переменные, которые бы обеспечили хорошую экскурсию грудной клетки, достаточное поступление воздуха в легкие (по данным аускультации) и адекватные показатели напряжения кислорода в крови (по данным чрескожного исследования). Например, Т вд– 1 с при 20—25 циклах в 1 мин, при инспираторном давлении—14— 16 см вод.ст. и PEEP = 5 см вод.ст. Дальнейшие изменения параметров вентиляции зависят от газового состава крови новорожденного.
PEEP (положительное давление в конце выдоха).К экспираторной ветви вентилятора при этом подогнан утяжеленный клапан, так что давление в потоке воздуха (газовой смеси) никогда не опускается до атмосферного. Показатели давления, превышающие 10 см вод.ст., используются очень редко, когда
СРАР (создание продолжительного положительного давления в дыхательных путях).При этом давление газовой смеси повышено в течение всего дыхательного цикла, что помогает спонтанному вдоху. При правильном применении этот метод вспомогательного дыхания редко сопровождается осложнениями и весьма целесообразен в качестве первой стадии вентиляции легких младенца, т.е. до того, как можно будет узнать, не нуждается ли он в IMV.
Мышечный паралич.Применение панкурония (0,02—0,03 мг/кг внутривенно в сочетании с 0,03—0,09 мг/кг этого препарата, давае мые каждые 1,5—4 ч для сохранения паралича) предупреждает развитие пневмоторакса у младенцев, которые, предположительно, производят выдох против вентиляционного вдоха (например, требующих неожиданно высокого Р вд).
«Отнятие» младенца от вентилятора. Уменьшите скорость IMV и постепенно снижайте показатели Р вдна 2 см вод.ст. Попытайтесь произвести экстубацию, когда газы крови будут адекватны PEEP, равному 2 см вод.ст. при спонтанном дыхании.
Утечка воздуха. При этом могут происходить разрывы альвеол, периваскуллярных и перибронхиальных тканей (легочная интерстициальная эмфизема). Воздух может распространяться внутриплев-рально (пневмоторакс с коллапсом легких) или в средостение и брюшную полость. Признаки:учащенное дыхание, цианоз, асимметрия грудной клетки. Диагноз может быть установлен при горизонтально-боковом снимке грудной клетки. Может оказаться необходимой срочная игловая аспирация пневмоторакса. Аспирацию следует производить во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии с помощью «бабочковой» иглы 25G и 50-милли-литрового шприца, снабженного тройником. Если утечка воздуха продолжается, то следует использовать подводный «запирающий» дренаж.
Другие осложнения. При слишком большой концентрации кислорода, при его избытке могут возникнуть слепота (в результате рет-ролентальной фиброплазии) и бронхопульмональная дисплазия.
Чтобы выявить желтуху у новорожденного не белой расы, надавите на его носик.
«Физиологическая» гипербилирубинемия (концентрация билирубина в сыворотке крови при этом бывает менее 200 мкмоль/л) возникает у большинства новорожденных в первые дни после родов. Она может быть вызвана следующими причинами.
1. Печень еще не способна захватывать билирубин и конъюгировать его.
2. Избыточный распад и удаление из крови эмбриональных эритроцитов.
3. Низкое содержание в плазме альбумина (при этом неконъюгиро-ванный билирубин остается несвязанным).
4. Отсутствует кишечная флора, тормозящая элиминацию желчного пигмента.
5. Малое потребление ребенком жидкости или грудного молока (тормозящие факторы).
Желтуха новорожденных, наблюдающаяся в первые 24 ч после рождения, всегда имеет патологическую природу. Ее причины следующие.
• Гемолитическая резус-болезнь: прямая реакция Кумбса положительная.
• Несовместимость крови матери и плода в системе АВО: мать 0, ребенок А или В, прямой тест Кумбса (ПТК) положительный или отрицательный.
При этом следует послать кровь матери на исследование гемолизинов (и также для исключения других, более редких случаев групповой несовместимости крови, например, анти-С, Е, с, е, Келл, Даффи).