Оперативная хирургия: конспект лекций

Гетьман И. Б.

Переднюю и заднюю поверхности груди условно разделяют по средней подмышечной линии. На каждой из них условно выделяют по 5 анатомических областей. На передней поверхности – переднесрединную (по бокам ограничена парастернальными линиями) и парные (правые и левые) передневерхнюю и передне—нижнюю (граница между ними проходит по нижнему краю большой грудной мышцы). На задней поверхности различают: заднесрединную (ограниченную с боков паравертебральными линиями), и парные задне—верхнюю и задне—нижнюю области (граница между последними проходит на уровне угла лопатки). Деление грудной стенки на перечисленные области обусловлено различиями костной основы и строением слоев мягких тканей.

Передняя верхне—наружная область имеет в своем составе хорошо развитые большую и малую грудные мышцы, она богата межмышечной клетчаткой, в поверхностном слое располагается молочная железа. Между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы, под большой грудной мышцей, выделяют trigonum clavipectorale. В этом треугольнике под фасциальным листком (fascia clavi pectoralis)

находятся подключичная артерия, вена и плечевое сплетение. Тесное соседство сосудисто—нервного пучка с ключицей обусловливает ранения артерии и вены при смещении отломков ключицы. В нижних отделах грудной стенки спереди прикрепляются мышцы брюшной стенки (m. rectus, m. obliquus abdominis externus); сзади поверхностный слой мышц образован широчайшей мышцей, под которой лежат передняя и задняя зубчатые мышцы. Глубокий слой мышц грудной стенки представлен, главным образом, наружными и внутренними межреберными мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки. При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на протяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков позвонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хрящевой части ребер они замещаются плотной фиброзной связкой (lig. intercostale externum). Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от края грудины до реберного угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоночника) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней межреберной связкой (lig. intercostale internum).

Основным источником кровоснабжения и иннервации грудной стенки являются межреберные сосудисто—нервные пучки, проходящие в щели между наружной, внутренней межреберными мышцами и нижним краем ребра. Положение сосудисто—нервного пучка на протяжении межреберья неодинаково. От паравертебральной до лопаточной линии сосудисто—нервный пучок проходит приблизительно по середине межреберья между внутренней межреберной связкой и наружными межреберными мышцами. Поскольку в стенку межреберной артерии вплетаются фасциальные волокна, артерия при повреждении не спадается, ее просвет зияет, чем и объясняется сильное, иногда фонтанирующее кровотечение.

От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто—нервный пучок лежит между наружными и внутренними межреберными мышцами в sulcus costalis, скрываясь за нижним краем ребра, что способствует его ранениям при переломах ребер. По этой же причине при пункциях грудной полости иглу проводят по верхнему краю ребра. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто—нервный пучок выходит из sulcus costalis и идет в межреберье вблизи нижнего края ребра. При повреждении кровотечение из межреберных артерий обильное (до 10 % погибших на поле боя раненных в грудь умирают от кровотечения межреберных артерий). Это обусловлено отхождением межреберных артерий непосредственно от аорты с высоким давлением крови в них; сращением стенок артерий с фасциальными волокнами межреберных промежутков (поэтому при повреждениях эти артерии не спадаются); анастомозами с ветвями внутренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fascia endothoracica, что приводит к образованию в каждом межреберном промежутке замкнутого артериального кольца. Помимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки принимают участие внутренняя грудная артерия и вена, проходящие по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края грудины). Последняя нередко используется для реваскуляризации миокарда при коронарной недостаточности.

Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов грудной полости. Индивидуальные различия внешней формы груди, направление ребер, ширину межреберных промежутков учитывают при выборе оперативных доступов и обследовании больных. При короткой и широкой грудной клетке ребра занимают положение, близкое к горизонтальному, межреберья широкие, верхняя апертура грудной клетки невелика, эпигастральный угол достигает 120°, обычно имеется «поперечное» положение сердца, граница которого выступает влево за пределы среднеключичной линии. При длинной и узкой грудной клетке ребра наклонены кпереди, межреберные промежутки узкие, верхняя апертура грудной клетки широкая, эпигастральный угол около 80°. обычно имеется «каплеобразное» сердце.

1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия молочной железы

Молочная железа находится у женщин на уровне III–VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди, которая на уровне третьего межреберья разделяется на два листка, образуя капсулу для молочной железы, сращена с ключицей и образует lig. suspensorium mammae. Капсула отдает отроги, уходящие в глубину между дольками железы от соска в радиальном направлении. Обычно насчитывается от 15 до 20 долек. Параллельно соединительно—тканным перегородкам ориентированы и их выводные протоки молочной железы. Соединительно—тканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, покрывающей молочную железу.

Величина молочной железы и форма определяются ее функциональным состоянием и количеством жировой клетчатки. Важно отметить, что в области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки: между кожей и поверхностной фасцией; между листками поверхностной фасции (внутри капсулы железы); под поверхностной фасцией (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией).

При кормлении

ребенка грудью кожа в области соска молочной железы легко повреждается, что может служить входными воротами для инфекции. Последняя вдоль соединительно—тканных перегородок и выводных канальцев проникает вглубь и вызывает воспаление молочной железы (мастит). В зависимости от локализации процесса в том или ином слое клетчатки можно выделить следующие формы мастита: антемаммарный (подкожный, в первом слое клетчатки); интрамаммарный (во втором слое клетчатки); ретромаммарный (в третьем слое клетчатки). Радикальным способом лечения гнойного мастита является вскрытие гнойника. При антемаммарном и интрамаммарном маститах рекомендуется производить вскрытие гнойной полости радиальным разрезом на переднебоковой поверхности железы, не затрагивая ареолу и сосок. Для лучшего оттока гнойного отделяемого, как правило, производят дополнительный разрез (контрапертуру). Производят тщательную пальцевую ревизию раны с разрушением всех перемычек и вскрытием затеков. Если радиальные соединительно—тканные междольковые перегородки целы, то их сохраняют; в противном случае нужно соединить между собой гнойные полости, сделав дополнительные радиальные разрезы. Гнойные полости дренируют силиконовой или полихлорвиниловой трубкой, в некоторых случаях перчаточной резиной. При наличии нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессов каждый из них дренируют из отдельного разреза. При глубоких интрамаммарных абсцессах и ретромаммарных флегмонах преимущества имеет дугообразный разрез Барденгейера (1903 г.) по нижнему краю железы, по переходной складке. При этом после рассечения поверхностной фасции отслаивают заднюю поверхность железы, покрытую глубоким листком поверхностной фасции, проникая в ретромаммарную клетчатку. Кожа передней поверхности железы при этом не повреждается, а рубец по переходной складке кожи после заживления раны практически незаметен. Оперативное лечение гнойного мастита сочетается с антибактериальной терапией и физиотерапией.

Рак молочной железы относится к одной из наиболее частых локализаций злокачественного роста и в структуре онкологической заболеваемости женщин в России занимает первое место. Пик заболеваемости приходится на возраст 50–69 лет.

Рост злокачественной опухоли молочной железы сопровождается прорастанием соседних тканей (кожи, собственной фасции, мышц, ребер), проникновением в лимфатическое русло и попаданием в лимфатические узлы, вначале в регионарные, а затем и в отдаленные (метастазирование опухолевых клеток), в связи с чем важно знать пути лимфооттока. Наиболее важным путем оттока лимфы и распространения опухолевых клеток является подмышечный путь. Отток лимфы от молочной железы и распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит через передние грудные лимфатические узлы (узлы Зоргиуса), расположенные под нижним краем большой грудной мышцы на уровне второго ребра; через лимфатические узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами; через лимфатические сосуды, в толще большой и малой грудных мышц; через узлы, расположенные внутри мышц, между их волокнами. Подмышечные лимфатические узлы, количество которых колеблется от 10 до 75, располагаются по ходу подмышечной вены и образуют две группы – переднюю и заднюю (некоторые авторы выделяют пять групп: передние, задние, медиальные, латеральные, верхние). Сюда отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы. От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам, которые через первое—пятое межреберья проникают в глубину и впадают в окологрудинные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии и вены. От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы. Наконец, от нижнего отдела железы лимфа оттекает в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной клетчатки и в поддиафрагмальные узлы. Увеличение регионарных лимфатических узлов – один из ранних симптомов у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением величины и локализации опухоли позволяет получить представление об операбельности опухоли.

В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако ведущая роль по—прежнему за хирургическим вмешательством. Основные принципы операции при раке молочной железы: радикальность (удаление опухоли и доступных лимфоузлов); соблюдение правил абластики и антибластики.

При раке молочной железы в основном используют несколько типов оперативных вмешательств: радикальная мастэктомия; расширенная радикальная мастэктомия; мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы; резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэктомия). Последние исследования выявили, что сверхрадикальные операции не имеют выраженных преимуществ, однако это признается не всеми хирургами.

Радикальная мастэктомия состоит из четырех этапов: доступ; удаление опухоли молочной железы в пределах здоровых тканей; удаление региональных лимфатических узлов; ушивание раны. Разрез кожи должен проводиться на расстоянии не менее 5–6 см от краев пальпируемой опухоли; наиболее часто применяют овальный (веретенообразный) разрез, верхний конец которого проецируется на латеральную треть ключицы, а нижний находится в эпигастральной области, латеральнее срединной линии. Реже используется комбинированный волнообразный разрез Орра и применяется прямоугольный разрез Бека.