Оперативная хирургия: конспект лекций
Шрифт:
Считается наиболее рациональным наложение на те отделы конечности, где имеется только одна кость (плечо, бедро). Наложение жгута на те отделы конечности, в которых имеется две кости (предплечье, голень), менее эффективно, так как часть сосудов в этих областях, особенно в нижних отделах, располагается между костями, и остановка кровотечения не всегда эффективна. К преимуществам использования жгута следует отнести быстроту и простоту применения. Существенным недостатком является то, что жгут можно использовать ограниченное время (не более 2 ч) без риска получить осложнения: гангрену дистальной части конечности, паралич нервов в результате их сдавления, так называемый турникетный шок, развивающийся после снятия жгута в результате острой интоксикации организма продуктами метаболизма, накапливающимися в поврежденных и лишенных кровоснабжения тканях ниже жгута. К способам временной остановки кровотечения можно отнести также наложение тугой марлевой повязки, накладываемой на рану с помощью индивидуального перевязочного пакета.
После доставки пострадавшего в учреждение, где ему может быть оказана квалифицированная хирургическая помощь, необходимо произвести окончательную остановку кровотечения.
2. Группы окончательных способов остановки кровотечения
Принято
3. Перевязка сосудов в ране
Наиболее часто для окончательной остановки кровотечения применяется наложение лигатур на концы сосудов, есть перевязка сосудов в ране. В большинстве случаев на конец сосуда накладывается одна лигатура. При остановке кровотечения из крупных артерий могут быть наложены две лигатуры. Операция перевязки сосуда начинается с широкого рассечения раны, которое нужно производить по ходу сосудисто—нервного пучка. Рассечение тканей производится только после временной остановки кровотечения с помощью жгута или пальцевого прижатия. После обнаружения концов поврежденной артерии на них накладываются зажимы. При этом зажим накладывается так, чтобы его конец являлся продолжением оси сосуда. После наложения кровоостанавливающего зажима на конец артерии пинцетом необходимо тщательно выделить его из окружающей жировой и соединительной ткани на участке длиной 1–2 см. При правильном выделении артерии появляется матовость ее стенки. При правильном наложении лигатуры выявляется пульсация конца артерии вместе с наложенной на него лигатурой. Условием надежности остановки кровотечения с помощью перевязки артерии в ране является обязательное наложение лигатур как на центральный, так и на периферический концы артерии. Если даже периферический конец артерии не кровоточит, то его во время выполнения операции все равно нужно найти и перевязать, так как спустя некоторое время кровотечение из него может возобновиться, особенно при транспортировке, что обусловлено подъемом артериального давления, а также на фоне кровозамещающей терапии при отрыве еще неокрепшего тромба во время движении конечности. Поэтому после перевязки сосудов в ране конечность должна быть иммобилизована. В ряде случаев произвести перевязку сосуда в ране не представляется возможным: при ее локализации в топографо—анатомических областях с особо сложными взаимоотношениями элементов, где концы сосудов труднодоступны или могут скрыться в костных отверстиях.
4. Перевязка артерий
Перевязка артерий на протяжении может применяться не только как способ остановки кровотечения из поврежденного сосуда, но и как метод его предупреждения перед выполнением некоторых сложных операций. Для правильного обнажения артерии с целью перевязки на протяжении необходимо выполнение оперативного доступа, для чего требуется знание проекционных линий артерий. Особо следует подчеркнуть, что для проведения проекционной линии артерии в качестве ориентира предпочтительнее использовать наиболее просто определяемые и не смещаемые костные выступы. Использование контуров мягких тканей может привести к ошибке, так как при отеке, развитии гематомы, аневризмы форма конечности, положение мышц могут измениться и проекционная линия будет неверна. Для обнажения артерии производится разрез строго по проекционной линии, послойно рассекая ткани. Такой доступ называется прямым. Его использование позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшается операционная травма и время операции. Однако в ряде случаев использование прямого доступа может привести к осложнениям. Во избежание осложнений разрез для обнажения артерий делается несколько в стороне от проекционной линии. Такой доступ называется окольным. Применение окольного доступа усложняет операцию, но в то же время позволяет избежать возможных осложнений. Оперативный прием остановки кровотечения способом лигирования артерии на протяжении исключает выделение артерии из влагалища сосудисто—нервного пучка, и ее перевязку. Во избежание повреждений элементов сосудисто—нервного пучка предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью «гидравлического препарирования», а вскрытие влагалища производят по желобоватому зонду. Перед наложением лигатур артерию тщательно выделяют из окружающей ее соединительной ткани.
Однако перевязка крупных магистральных артерий не только останавливает кровотечение, но и резко сокращает поступление крови к периферическим отделам конечности, иногда жизнеспособность и функция периферического отдела конечности существенно не нарушается, но чаще вследствие ишемии развивается некроз (гангрена) дистальной части конечности. При этом частота развития гангрен зависит от уровня перевязки артерий и анатомических условий, развития коллатерального кровообращения.
5. Коллатеральное кровообращение
Под термином коллатеральное кровообращение понимают поступление крови в периферические отделы конечности по боковым ветвям и их анастомозам после закрытия просвета основного (магистрального) ствола. Наиболее крупные, принимающие на себя функцию выключенной артерии сразу после лигирования или закупорки, относят к так называемым анатомическим или предсуществующим коллатералям. Предсуществующие коллатерали по локализации межсосудистых анастомозов можно разделить на несколько групп: коллатерали, соединяющие между собой сосуды бассейна какой—либо крупной артерии, называют внутрисистемными, или короткими путями окольного кровообращения. Коллатерали, соединяющие друг с другом бассейны разных сосудов (наружной и внутренней сонных артерий, плечевой артерии с артериями предплечья, бедренной с артериями голени), относят к межсистемным, или длинным, окольным путям. К внутриорганным соединениям относятся соединения между сосудами внутри органа (между артериями соседних долей печени). Внеорганные (между ветвями собственной печеночной артерии в воротах печени, в том числе и с артериями желудка). Анатомические предсуществующие коллатерали после перевязки (или закупорки тромбом) основного магистрального артериального ствола принимают на себя функцию проведения крови в периферические отделы конечности (области, органа). При этом в зависимости от анатомического развития и функциональной достаточности коллатералей создаются три возможности для восстановления кровообращения: анастомозы достаточно широки, чтобы полностью обеспечить кровоснабжение
Для оценки достаточности коллатерального кровообращения необходимо иметь в виду интенсивность обменных процессов в конечности. Учитывая названные факторы и воздействуя на них с помощью хирургических, фармакологических и физических способов, можно поддерживать жизнеспособность конечности или какого—либо органа при функциональной недостаточности предсуществующих коллатералей и способствовать развитию новообразующихся путей кровотока. Этого можно добиться, либо активизируя коллатеральное кровообращение, либо уменьшая потребление тканями поступающих с кровью питательных веществ и кислорода. Прежде всего, анатомические особенности предсуществующих коллатералей необходимо учитывать при выборе места наложения лигатуры. Нужно максимально щадить имеющиеся крупные боковые ветви и накладывать лигатуру по возможности ниже уровня их отхождения от основного ствола. Определенное значение для коллатерального кровотока имеет угол отхождения боковых ветвей от основного ствола. Лучшие условия для кровотока создаются при остром угле отхождения боковых ветвей, в то время как тупой угол отхождения боковых сосудов затрудняет гемодинамику, вследствие увеличения гемодинамического сопротивления. При рассмотрении анатомических особенностей предсуществующих коллатералей нужно учитывать различную степень выраженности анастомозов и условия для развития новообразованных путей кровотока. Естественно, что в тех областях, где много богатых сосудами мышц, имеются и наиболее благоприятные условия для коллатерального кровотока и новообразования коллатералей. Необходимо учитывать, что при наложении на артерию лигатуры происходит раздражение симпатических нервных волокон, являющихся вазоконстрикторами, и возникает рефлекторный спазм коллатералей, причем из кровотока выключается артериолярное звено сосудистого русла. Симпатические нервные волокна проходят в наружной оболочке артерий. Для устранения рефлекторного спазма коллатералей и максимального раскрытия артериол одним из способов является пересечение стенки артерии вместе с симпатическими нервными волокнами между двумя лигатурами. Рекомендуют также проведение периартериальной симпатэктомии. Аналогичного эффекта можно добиться введением новокаина в периартериальную клетчатку или новокаиновой блокадой симпатических узлов.
Кроме того, при пересечении артерии вследствие расхождения ее концов происходит изменение прямого и тупого углов отхождения боковых ветвей на более благоприятный для кровотока острый угол, что снижает гемодинамическое сопротивление и способствует улучшению коллатерального кровообращения.
6. Общехирургические мероприятия при ранении магистрального сосуда
Кровопотеря, сопровождающаяся резким снижением артериального давления, неблагоприятно сказывается на восстановлении коллатерального кровообращения. Поэтому пострадавшему обязательно необходимо провести кровезамещающую терапию и поддерживать на нормальном уровне артериальное давление. Благоприятное воздействие на функционирование коллатералей оказывает регионарная гемоперфузия артериального руcла ниже места наложения лигатур. Необходимо поддерживать адекватный температурный режим тканей конечностей. Оптимальным является пребывание конечности при комнатной температуре и локальное согревание места перевязки сосуда для улучшения функционирования коллатералей. Но поврежденную конечность не следует перегревать, так как это ведет к повышению тканевого метаболизма. Местная гипотермия для ишемизированной конечности представляется весьма логичной, хотя фактов, подтверждающих ее положительное влияние при лечении раненых, недостаточно. Большое значение в создании благоприятных условий для функционирования коллатералей и сохранении жизнеспособности имеет обеспечение покоя поврежденной конечности (иммобилизация). Одной из мер, способствующих развитию коллатералей после перевязки артерий, является одновременное наложение лигатуры и на сопутствующую вену с целью ограничить отток крови из данной сосудистой области, привести его в соответствие с уменьшенным притоком.
7. Метод временного протезирования
Для восстановления кровотока на относительно короткий промежуток времени используется метод временного протезирования. Его используют при ранениях бедренной, подколенной или других крупных магистральных артерий (не менее 6 мм). Временное протезирование выполняется с помощью пластмассовой трубки (полихлорвинил, силикон, полиэтилен и др.) или специальной Т—образной канюли. Промытую раствором гепарина пластмассовую трубку вводят в дистальный и проксимальный концы поврежденной артерии, закрепляя ее турникетом. Если используют стандартную Т—образную трубку, то через ее отрог вводят в артерию раствор гепарина, дезагреганты. Пострадавшего с временным протезом можно транспортировать (в течение, как правило, не более 72 ч) в лечебное учреждение для оказания ему специализированной медицинской помощи.
Сосудистый шов, восстанавливающий целостность сосуда, а следовательно, и нормальную циркуляцию крови и питание конечности, с физиологической точки зрения идеален. Показаниями к применению сосудистого шва считаются: повреждения крупных магистральных артерий (сонной, бедренной, подколенной, подключичной, подмышечной); отрывы конечности с возможностью реплантации. Противопоказаниями к наложению сосудистого шва при ранениях сосудов являются нагноение в ране, обширные дефекты поврежденной артерии. Кроме того, не считается показанием к наложению сосудистого шва ранение одной из парных артерий конечностей (артерии предплечья, голени), учитывая относительную достаточность коллатералей. Учитывая, что при значительном натяжении краев сшиваемой артерии наступает прорезывание швов, считается допустимым диастаз между разошедшимися концами артерии не более 3–4 см. Уменьшить натяжение линии швов между концами артерии при наличии значительного диастаза можно двумя приемами: мобилизацией концов артерии на протяжении 8 или 10 см; сгибанием конечности в ближайших суставах и иммобилизацией ее в заданном положении.