Оперативная хирургия

Гетьман И. Б.

2) гнойный процесс редко выходит за пределы слоя, ограниченного фасциальными листками.

При гнойных процессах, развивающихся в полостях тела (грудной, брюшной, тазовой), возможно образование затеков в соседние области по ходу фасциальных листков, сосудисто-нервных пучков и межмышечных промежутков за пределы полости, ограниченной целомическими фасциями. Это происходит через анатомические отверстия, ограниченные костно-связоч-ными и мышечными элементами.

Особенности распространения гнойных процессов по параангиальным футлярам.

Первый закон: все сосудистые влагалища образованы «волокнистой» (по Н. И. Пирогову), т. е. плотной соединительной тканью и представляют собой удвоение стенки (чаще задней) мышечных влагалищ.

Второй закон: в поперечном сечении соединительнотканное влагалище имеет треугольную («призматическую») форму, что обусловливает особую прочность

и жесткость его конструкции.

Третий закон подчеркивает фиксацию сосудистых влагалищ к костям конечностей. По описанию Н. И. Пи-рогова, одна из граней влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащими костями». То есть они имеют сравнительно толстые и значительно прочные стенки, образующие трехгранное пространство, в котором проходят сосудисто-нервные пучки, окруженные рыхлой клетчаткой. Футляры имеют постоянную ориентированность вдоль оси конечности благодаря жесткой фиксации к подлежащим костям.

51. Вторичные пути распространения гнойных процессов

Гнойно-септические заболевания или осложнения наблюдаются у трети общего хирургического контингента больных, ни один практикующий врач не может избежать встречи с гнойными заболеваниями и их осложнениями.

Распространение гнойных процессов происходит в подкожной и межмышечной клетчатке, по ходу футляров сосудисто-нервных пучков, по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям, через межмышечные промежутки и т. д.

К вторичным путям распространения гнойных процессов относятся те, которые образуются вследствие разрушения анатомических элементов. При скоплении гноя в мышечных футлярах и значительном повышении давления чаще всего происходит разрыв именно общей соединительно-тканной стенки и переход гнойного процесса из мышечного в сосудистое вместилище. Слабые места капсул суставов были описаны В. Ф. Войно-Ясенецким, который установил, что в тех участках, где к капсуле тесно прилегают сухожилия, наблюдается ее истончение за счет значительного уменьшения фиброзных пучков. В частности, в области сухожилия длинного сгибателя большого пальца возле таранной кости капсула голеностопного сустава лишена подкрепляющих ее фиброзных пучков, сухожилие мышцы касается непосредственно синовиальной оболочки голеностопного сустава, что и определяет возможное место разрыва при распространении гнойного процесса.

В основе лечения гнойных заболеваний лежит комплексный подход. Известное уже столетиями классическое правило «Ubi pus, ibi evacu» не утратило своей актуальности в эру антибиотиков, и вскрытие гнойного очага, широкое дренирование является главным хирургическим приемом.

Цели операции при лечении гнойного процесса следующие: устранение гнойно-некротического очага, ограничение гнойного процесса, предотвращение осложнений, борьба с интоксикацией.

Операция начинается с широкого разреза, который выполняется непосредственно над гнойным очагом, с соблюдением основного правила рассечения тканей – сохранение целости магистральных сосудисто-нервных пучков. При проведении разрезов происходит эвакуация гноя, удаляются гнойно-некротические очаги и создаются условия для оттока (дренажа), для ограничения распространения процесса, устранения гнойной интоксикации и для вторичного заживления раны. Разрезы при вскрытии гнойного очага имеют некоторые особенности: для лучшего оттока раневого отделяемого длина разреза должна превышать глубину в два раза; после опорожнения гнойного очага обязательна ревизия раны с целью обнаружения и вскрытия гнойных затеков, при этом следует следить за сохранением целости соединительнотканных перегородок, отграничивающих гнойную полость от соседних, здоровых тканей.

Если основной разрез для вскрытия гнойного очага не создает эффективного оттока гнойного отделяемого, необходимо наложение контрапертуры, обеспечивающей отток от наиболее глубокой части раны действием силы тяжести, или дренажи и дренажные системы. При необходимости могут быть наложены несколько контрапертур.

52. Понятие эндоскопической хирургии

Эндоскопическая хирургия – область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры через точечные проколы тканей, либо через естественные физиологические отверстия. Идея выполнения визуального осмотра внутренних органов без широкого рассечения покровов была выдвинута в 1901 г. Г. Келлингом.

По сравнению с открытыми операциями эндохирур-гия имеет следующие преимущества: малая травматич-ность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1–2 суток) восстановления физиологических

функций; короткий госпитальный период; снижение срока утраты трудоспособности в 2–5 раз; хороший косметический эффект (следы от 5—10 мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных операций); экономическая эффективность (несмотря на более высокую стоимость операции, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента). Показания к эндохирургиче-скому вмешательству в большинстве случаев те же, что и на операции, выполняемой открытым методом. Противопоказания к эндохирургическим вмешательствам несколько шире. Это определяется повышенным внутрибрюшным давлением, связанным с созданием пневмоперитонеума, уменьшением венозного возврата и экскурсии легких. Физиологические изменения при пневмоперитонеуме становятся клинически значимыми при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой и легочной систем, это происходит также в случае продолжительности операции более 2 часов. Относительные противопоказания обструктивные заболевания легких; сердечно-сосудистая недостаточность 2–3 степени; перенесенный инфаркт миокарда; перенесенные операции на сердце и крупных сосудах; врожденные и приобретенные пороки сердца. В данных ситуациях возможна операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ. В традиционном чревосечении нуждается разлитый перитонит, требующий тщательной санации всех отделов брюшной полости.

В случае сомнения в диагнозе операцию полезно начать с диагностической лапароскопии. Риск кровотечения при тяжелых коагулопатиях может быть причиной осложнений и последующей конверсии. Введение троакара затруднительно для больных, страдающих ожирением 3–4 степени, имеющие мощный слой жировой клетчатки. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозным расширением вен передней брюшной стенки, способствует значительному увеличению риска кровотечения.

Подготовка к лапароскопической операции с подготовкой к открытому вмешательству. В случае возникновения технических сложностей или осложнений больной должен быть психологически подготовлен к переходу на немедленную лапаротомию. Декомпрессия характеризуется установлением зонда в желудок и катетера в мочевой пузырь. Операцию проводят под наркозом ввиду плохой переносимости бодрствующими больными растяжения брюшной стенки при инсуффляции газа.

53. Эндохирургический набор инструментов

Эндохирургические операции требуют наличия специального, достаточно сложного и дорогостоящего оборудования и инструментария. В этот список входят аппаратура и инструменты для наложения пнев-моперитонеума: электронный лапарофлатор (инсуф-флятор) для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости; игла Вереша; шприц 10 мл; телескопы (прямой, с углом обзора 30°, диаметром 10 мм; угловой, с углом обзора 45°, диаметром 10 мм); троакары диаметром 5,7 и 10 мм; электрохирургический блок (оборудование для гемостаза – комбинированный электрохирургический аппарат для моно– и биполярной электрокоагуляции); источник света и видеоаппаратура: ксеноновый источник света мощностью не менее 175 Вт, фиброволоконный световод, эндови-деокамера, цветной монитор, видеомагнитофон или другое устройство для записи изображения с целью последующего просмотра или разбора операции при возникновении осложнений; аквапуратор – прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость; канюли диметром 5 мм; электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием: петлевой, шарообразный и L-образный электроды, диссектор и ножницы, группа щипковых инструментов (зажимы хирургические и анатомические, инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования), инструменты для пункции органов и взятия биоптата. Все оборудование обычно располагается на операционной стойке (передвижном стеллаже). Оптимальный состав операционной бригады: хирург; два ассистента; операционная сестра; младшая операционная сестра.

Рассечение тканей и обеспечение гемостаза в эндохирургии основано на использовании высокочастотного электрического тока от электрохирургического генератора. Ток подается на специальные инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие. Препаровка тканей ведется в режиме резания и коагуляции. На крупные трубчатые структуры накладывается лигатура, металлическая клипса или используются сшивающие аппараты. В дополнение к электрическому току в арсенале хирургов появились новые ультразвуковые аппараты для гемостаза и бескровного рассечения тканей, которые позволяют без предварительного лигирования пересекать артериальные сосуды от 4 мм диаметром и более.