Основы диагностики психических расстройств

Антропов Юрий

Представляют интерес также следующие факты полового анамнеза: возраст вступления больного в брак; особенности материнских и отцовских чувств; были ли разводы, причинаих; взаимоотношения в семье, кто в семье лидер. Следует составить представление о типе семьи («семейный диагноз», по Howells J., 1968): гармоничная семья, негармоничная семья (собственно негармоничная семья, деструктивная семья, распадающаяся семья, распавшаяся семья, ригидная, псевдосолидарная семья по Эйдемиллеру Э. Г., 1976). Если больной одинок, то выясняется причина одиночества и отношение к нему. Устанавливается, есть ли дети, каковы взаимоотношения с ними, реакция на их взросление и уход из дома, отношение к внукам.

Следует выяснить, имелись ли у больного срывы социальной адаптации, были ли у него утраты близких и какова реакция на них.

Целесообразно получение характеристик на больных с места учебы, работы,

в которых были бы отражены: отношение к учебе и служебным обязанностям, продвижение по службе, характерологические особенности, взаимоотношение с коллективом, вредные привычки, особенности поведения.

Анамнестические сведения должны быть собраны в таком объеме и столь тщательно, чтобы появилась возможность определения особенностей личности и характера до начала психического заболевания и изменения личности и характера в период заболевания, вплоть до момента обследования.

В ряде случаев выявление начала заболевания представляет значительные трудности из-за неяркого характера манифестной симптоматики, дебюта заболевания в форме «маскированных» депрессивных, невротических и иных синдромов, а также трудностей отграничения манифестации заболевания от преморбидных особенностей личности, особенно в периоды возрастных кризов.

1.4.5. Забытый анамнез и потерянный анамнез (Рейнберг Г. А., 1951).

Под забытым анамнезом понимаются события, происшествия, вредные факторы, имевшие место в прошлом, основательно забытые больным и его родственниками, но выявление которых возможно при настойчивых усилиях врача. Например, при наличии клинических проявлений, характерных для последствий черепно-мозговой травмы и отсутствии в анамнезе указаний на такую травму, необходимо детально и целенаправленно повторно проанализировать особенности онтогенеза, включая внутриутробный, пренатальный, перинатальный и постнатальный периоды. При этом важно придерживаться особой «стерильной» методики опроса, чтобы не вызвать суггестивно обусловленных «воспоминаний» у больного и его родственников. Потерянный анамнез — это события, факты, воздействие патогенных факторов в прошлой жизни больного, о которых он сам не знает, но они могут быть выявлены врачом при достаточном умении и настойчивости у родственников, знакомых, из медицинской и иной документации, а также та информация, которая потеряна для врача навсегда. Потерянная информация может значительно затруднить диагностическую работу. Особое значение забытый и потерянный анамнезы имеют для диагностики психических расстройств в отдаленном периоде после перенесенных черепномозговых травм, энцефалитов. К забытому и потерянному анамнезу относятся не только внешние рядовые и эксквизитные этиологические факторы, события, вредности, но и часто упускаемые в расспросе данные о наследственности, о стертых, латентных, атипичных формах патологии у родственников, особенно в восходящих поколениях и у детей больного. Забытый и потерянный анамнезы редко обнаруживаются при сплошном, схематическом, ненацеленном опросе, обычно он выявляется лишь при наличии у врача четкой диагностической гипотезы, сложившейся в процессе обследования больного, при хорошем контакте с больным и его окружением.

Сбор анамнеза — это не простая стенографическая бездумная регистрация сведений, фактов с последующей диагностической оценкой их, но напряженный, динамичный, постоянно творческий мыслительный процесс. Содержанием его является возникновение, борьба, отсеивание диагностических гипотез, в которых участвуют как рациональные (сознательные, логические), так и интуитивные (неосознанные) формы психической деятельности врача в их неразрывном единстве. Нельзя недооценивать интуитивный аспект диагностического процесса, при этом следует постоянно помнить о том, что он базируется на прежнем опыте и должен пройти последующую максимальную логическую доработку и предельно точную вербализацию в специальной психиатрической терминологии. Но при просеивании гипотез не нужно забывать о так называемой «экономии гипотез», выбирая наиболее простые, объясняющие наибольшее количество обнаруженных фактов (принцип Оккама).

1.5. Особенности структуры личности

Выявляются личностные особенности (эмоции, активность, интеллектуальное развитие и другие) в пубертатном, юношеском, молодом, зрелом, инволюционном, старческом периодах. Личность — это человеческий индивид со всеми присущими ему биологическими и социальными особенностями как субъект общественных отношений и сознательной деятельности. Структура личности включает наследственно обусловленные соматотипы, коррелирующие с определенными психическими признаками. В психиатрии обычно

используется классификация телосложений Э. Кречмера (1915), в которой выделяются астенический, пикнический и атлетический соматотипы.

Для астенического типа характерны: узкая грудная клетка с острым эпигастральным углом, слабое развитие костно-мышечного и жирового компонентов, выраженные над- и подключичные ямки, длинные тонкие конечности с узкими кистями и стопами, узкое лицо со скошенным подбородком, длинная тонкая шея с выступающими щитовидным хрящом и седьмым шейным позвонком, тонкая бледная кожа, жесткие волосы («тип Дон Кихота»). Этот тип соматоконституции коррелирует с шизотимией: необщительность, скрытность, эмоциональная сдержанность, интравертированность, тяга к одиночеству, формальный подход к оценке событий, склонность к абстрактному мышлению. Кроме того, имеют место сдержанность манер и движений, тихий голос, боязнь вызвать шум, скрытность чувств, контроль над эмоциями, склонность к интимности и к уединению в тяжелую минуту, затруднения в установлении социальных контактов (Кречмер Э., 1930; Шелдон В., 1949).

Для пикнического типа характерны: относительно большие переднезадние размеры туловища, бочкообразная грудная клетка с тупым эпигастральным углом, короткая массивная шея, короткие конечности, сильное развитие жировой ткани (тучность), мягкие волосы со склонностью к облысению («тип Санчо-Панса»). Коррелирует пикнический тип с циклотимией: добродушие, мягкость, практический склад ума, любовь к комфорту, жажда похвалы, экстравертированность, общительность, тяга к людям. Типичны также такие признаки как расслабленность в осанке и движениях, социализация пищевой потребности, удовольствие от пищеварения, приветливость с окружающими, жажда любви, склонность к галантному обхождению, терпимость к недостаткам других, бесхарактерность, безмятежная удовлетворенность, потребность в общении с людьми в тяжелую минуту (Кречмер Э., 1915; Шелдон В., 1949).

Для атлетического типа характерны: хорошее развитие костной и мышечной ткани при умеренном развитии жирового компонента, цилиндрическая грудная клетка с прямым эпигастральным углом, широкий плечевой пояс, относительно узкий таз, большие дистальные отделы конечностей, мощная шея, лицо с выраженными надбровными дугами, смуглая кожа, густые курчавые волосы («тип Геркулеса»). Атлетический тип коррелирует с такими личностными особенностями, как уверенность в осанке и движениях, потребность в движениях и действиях и удовольствие от них, решительные манеры, склонность к риску, энергичность, стремление к лидерству, настойчивость, эмоциональная черствость, агрессивность, любовь к приключениям, в тяжелую минуту потребность в активности, в деятельности (Шелдон В., 1949).

Еще Э. Кречмер (1915) выявил преобладание среди больных шизофренией индивидов с астеническим телосложением, а среди больных с аффективной патологией чаще встречаются люди с пикническим телосложением. Имеются указания на то, что индивиды с атлетическим соматотипом нередко страдают эпилепсией (Кречмер Э., 1948). Среди больных паранойей также сравнительно часто встречается атлетический тип телосложения.

Биологической основой личности является и такой наследственно обусловленный фактор, как темперамент или тип высшей нервной деятельности (феномены в известной мере совпадающие). Тип высшей нервной деятельности — это врожденные особенности основных нервных процессов (сила, уравновешенность и подвижность их — биологический тип, определяющий структуру темпераментов, а также соотношение уровня и степени развития первой и второй сигнальных систем — специально человеческий, социальный тип). Тип высшей нервной деятельности является генетически обусловленным каркасом личности. На основе этого каркаса под абсолютно необходимым воздействием социальной среды и в меньшей мере биологической среды формируется уникальный психофизиологический феномен — личность. Психодиагностика личности возможна на основе семейного и личного анамнеза (биографии), а также ориентировочного исследования типа высшей нервной деятельности с использованием личностного опросника, разработанного Б. Я. Первомайским (1964), сокращенный вариант которого представлен ниже.

Таблица 1.2

Сокращенный вариант личностного опросника для определения типа высшей нервной деятельности.

1. Сила возбудительного процесса:

1) работоспособность;

2) выносливость;

3) смелость;

4) решительность;

5) самостоятельность;

6) инициативность;

7) уверенность в себе;

8) азартность.

2. Сила тормозного процесса:

1) выдержка;