Патофизиология. Часть 2

Смирнова Ольга

К гипергликемии приводят эндокринные заболевания, неврологические и психогенные нарушения, переедание, заболевания печени. В первом случае к гипергликемизирующим факторам относят избыток глюкогона, глюкокортикоидов, катехоламинов, тиреоидных гормонов, соматотропного гормона, недостаток инсулина. При неврологических и психогенных расстройствах активируются симпатико- адреналовая, гипоталамогипофизарно-надпочечниковая и тиреоидная системы с избытком контринсулярных гормонов, приводящих к гипергликемии. Избыточное потребление легко усваивающихся углеводов с пищей в кишечнике стимулирует гликогенолиз в гепатоцитах, вызывая гипергликемию. При патологии гепатоцитов не происходит трансформации

глюкозы в гликоген, что также провоцирует гипергликемию.

Стойкая гипергликемия обусловлена нарушением баланса гормональной регуляции с преобладанием контринсулярных гормонов и инсулиновой недостаточности. Повышенное содержание глюкокортикоидов стимулирует глюконеогенез и гликогенолиз в печени, увеличивая уровень глюкозы в крови. Дополнительно активируется протеолиз и ингибируется анаболизм белков. Аналогичный эффект наблюдается при повышенной выработке гипофизом кортикотропина. Усиленное выделение в кровь глюкагона, адреналина повышает фосфоролитический и гликогенолитический распад гликогена в печени и мышцах. Другие гормоны, такие как соматотропный гормон, тиреоидные и половые, воздействуя на углеводный обмен, подавляя инсулиновую активность, вызывают гипергликемию.

Клинически выделяют гипергликемический синдром и гипергликемическую кому. Гипергликемический синдром характеризуется повышением глюкозы в крови до 10,5–11,5 ммоль/л, сопровождается глюкозурией, полиурией, полидипсией, дегидратацией организма, артериальной гипотензией. Гипергликемическая кома – тяжелое состояние, обусловленное повышением глюкозы в крови до 22,0–28,0 ммоль/л с потерей сознания и тяжелыми расстройствами всех систем жизнедеятельности.

Стойкая гипергликемия свидетельствует о значительных нарушениях углеводного обмена и свидетельствует о развитии сахарного диабета. Основными повреждающими факторами при гипергликемии являются повышение осмотического давления плазмы крови, глюкозурия, сопутствующее нарушение обмена веществ в виде макро- и микроангиопатий, гликолизирование гемоглобина и т. д.

Сахарный диабет – хроническое заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью и сопровождающееся комплексным нарушением всех видов обмена веществ. Основные этиологические факторы: дефицит инсулина (в результате наличия генетических дефектов, воздействия иммунных факторов, вирусов, эндогенных токсичных веществ, воспалительных процессов в поджелудочной железе), недостаточность эффектов инсулина (обусловлено нейро- и психогенными, контринсулярными факторами, в результате блокировки рецепторов инсулина, или вследствие нарушения реализации эффектов инсулина в клетках-мишенях). Факторы риска развития сахарного диабета: ожирение, стойкая и значительная гиперлипидемия, артериальная гипертония, наследственная или врожденная предрасположенность, женский пол, длительный стресс. Наличие нескольких факторов риска значительно увеличивает вероятность появления сахарного диабета.

Сахарный диабет бывает двух типов. Тип 1 – инсулинозависимый сахарный диабет, чаще всего обусловленный наличием генетических дефектов, связанных с HLA-комплексом (HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQ). Чаще всего появление сахарного диабета обусловлено повреждением инсулярного аппарата вследствие аутоиммунных реакций от воздействий факторов внешней среды. Поражает чаще лиц молодого возраста, течение заболевания нестабильное, возможны кетоацидоз и кетоацидотическая кома, через 5–10 лет от начала заболевания развивается микроангиопатия, основной вид лечения – инсулинотерапия.

Тип 2 – и нсулинорезистентный сахарный диабет. В этиологии – наследственная предрасположенность, не связанная с HLA-генами. Содержание инсулина нормальное

или чуть-чуть сниженное, при этом снижается чувствительность клеточных рецепторов к гормону, в результате их абсолютного уменьшения, разрушения антителами, повышения зависимости бета-клеток от стимуляторов продукции инсулина. Дефицит инсулина относительный. В типичной картине заболевания – ожирение и избыточное питание углеводами, поэтому чаще страдают лица пожилого возраста, течение относительно стабильное, редко развивается кетоацидоз (чаще на фоне стресса), через 2–5 лет после начала заболевания развиваются микро- и макроангиопатии, основной вид лечения – диетотерапия, сахароснижающие и повышающие чувствительность рецепторов к инсулину препараты, редко инсулин.

Основные звенья патогенеза инсулиновой недостаточности характеризуются повреждающим воздействием патогенных факторов на бета-клетки поджелудочной железы с подавлением биохимических процессов (биосинтеза проинсулина, транспорта проинсулина к аппарату Гольджи, расщепления проинсулина до инсулина, везикуляции инсулина, девезикуляции и выделения инсулина в кровь). Если развивается иммуноагрессивный вариант сахарного диабета, то на чужеродный антиген, сходный с антигеном бета-клеток поджелудочной железы, начинают формироваться антитела и цитотоксические лимфоциты, которые вызывают разрушение -клеток с абсолютной инсулиновой недостаточностью.

Патогенез нарушений обмена веществ при сахарном диабете обусловлен диссимиляторным влиянием контринсулярных гормонов. В обмене углеводов – стойкая гипергликемия натощак, снижение поступления глюкозы в клетки, ее ассимиляции во внутриклеточных процессах, активируется глюконеогенез, который еще больше способствует гипергликемии, глюкозурии.

При недостатке инсулина увеличивается протеолиз, в крови возрастает содержание свободных аминокислот, гипераминоацидурия и отрицательный азотистый баланс. В жировом обмене усиливается липолиз, в крови увеличивается содержание неэстерефицированных жирных кислот, хиломикрон, липопротеидов очень низкой плотности. Активируется кетогенез, гиперкетонемия, кетонурия, метаболический ацидоз. Утилизация ацетил-КоА блокируется, доминирует кетогенез.

Клинические проявления сахарного диабета обусловлены нарушениями всех видов обмена веществ: углеводного (гипергликемия, гиперлактатемия, глюкозурия), белкового (гиперазотемия, повышение содержания остаточного азота в крови, азотурия), жирового (гиперлипидемия, кетонурия, кетонемия, ацидоз), водно-солевого (полиурия, полидипсия).

Биохимические симптомы сахарного диабета с положительными диагностическими тестами и клиническими признаками (полиурия, полидипсия) позволяют верифицировать диагноз сахарного диабета. Осложнения сахарного диабета бывают острые (диабетический кетоацидоз, ацидотическая кома, гипогликемическая кома, гиперосмолярная кома), хронические (ангиопатии, неврологические нарушения, энцефалопатии, ретинопатии, нефропатии).

Течение сахарного диабета может осложниться диабетической, гиперкетонемической и гиперосмолярной комами. При диабетической коме выражен метаболический ацидоз, при остальных комах – гиперосмолярность и дегидратация клеток. В патогенезе гиперосмолярной комы ведущая роль принадлежит глюкозурии и дегидратации, повышается концентрация электролитов в крови и интерстиции. Клиническая картина обусловлена гиповолемией, дегидратацией нейронов, тромбозами и тромбоэмболическими осложнениями обоих кругов кровообращения. Летальность при гиперосмолярной коме высокая, более 50 %. При кетоацидотической коме в механизмах возникновения играют кетоацидоз, кетонурия, гипонатриемия, гипокалиемия, дегидратация, активация процессов тканевого распада.