Пересадка органов (Биомедицинские и биофилософские проблемы)
Шрифт:
Из истории трансплантологии известно, что уже в 60-е годы XX века в определении понятия «смерть» и его понимании общественностью произошли важные изменения. Именно в эти годы большинство ученых пришли к выводу, что слово «смерть», в его индивидуальном и общественном значении, применимо к необратимой «смерти мозга», независимо от состояния других тканей и органов. После долгих споров врачи и ученые согласились, что при «смерти мозга» человека можно считать умершим, даже если его сердце еще бьется, а дыхание поддерживается искусственно [Mangino M.J., Kosieradzki M., Gilligan B. The effects of donor brain death on renal function and arachidonic acid metabolism in a large animal model of hypothermic preservation injury //Transplantation. – 2003. – V.75. – N10. – P.1640-1647]. В этом аспекте, с констатацией момента наступления смерти тесно связан вопрос о целесообразности продолжения или прекращения реанимационных мероприятий. Являясь по своей сути медицинской, эта проблема порождает ряд вопросов юридико-правового, этико-деонтологического, религиозно-философского
В «Энциклике» папы Римского (Пий XII, Ватикан,1958) «Продление жизни» подчеркивается, что установление факта смерти не входит в ком¬петенцию церкви, а является обязанностью врача: «Именно врач дол¬жен ясно и определенно констатировать «смерть» и «момент наступ¬ления смерти» больного, который умирает, находясь в бессознатель¬ном состоянии». В этом документе также подчеркивается, что в процессе развития болезни наступает такой период, когда состояние больного становится безнадежным, и не следует мешать естественному ходу событий путем применения экстраординарных лечебных мер [Angelescu M., Kraus T., Wiesel M. Assessment of renal graft function by perioperative monitoring of cortical microcirculation in kidney transplantation //Transplantation. – 2003. – V.75. – N8. – P.1190-1196]. Но, с другой стороны, с медицинской профессиональной точки зрения – это можно расценивать как попустительства смерти (?!).
Как уже подчеркивалось выше, до настоящего времени, победа К.Барнарда (1968) омрачена тем, что появились обвинения против него по поводу якобы поспешности «забора» сердца у умирающей женщины на основе традиционных критериев смерти. Как ответ на усиливающееся давление со стороны медицин¬ской общественности специальный комитет Гарвардской медицинской шко¬лы (США) создал основы для определения «смерти мозга». Не секрет, что, так называемые «народные» сомнения вызывают непрекращающейся споры вокруг критериев определения «смерти мозга». Они «дополняются – уточняются», «унифицируются – индивидуализируются» [Berardinelli L., Beretta C., Raiteri M. Early and long-term results using older kidneys from cadaver or living donors //Clin. Transpl. – 2001. – V.6. – N4. – P.157-166]. Между тем, признание эквивалентности диагнозов «смерть мозга» и «смерть всего организма», как целого, является, без сомнения чрезвычайным, событием не только в истории современной медицины, но и общече¬ловеческой этики, философии, религии. Критерии же «смерти мозга» постоянно со¬вершенствуется и это создает в глазах общественности видимость возможного субъективизма в оценке их диагностической ценности. Надо указать и на опасения о возможном злоупотреблении со стороны трансплантологов, страх перед возможностью преждевременного изъятия органов в целях транс¬плантации.
В настоящее время действует принцип «пассивного согласия»: если человек не высказывал своего негативного отношения к возможности в будущем стать донором органов, то считается, что он «согласен». К сожалению, родственники умершего зачастую оказываются не информированными о заборе органов и тканей ex mortuo [Шумаков В.И., Василенко В.Т. Проблемы трансплантологии с позиций энергоинформационной биологии и медицины // Вестн. трансплантологии и искусственных органов. – 2004. – №1. – С.11-15]. Между тем, чтобы прижизненные решения, как умершего, так и его родственников и близких должны соответствовать убеждениям и идеалам, то везде и всюду необходимо блюсти ряд принципов, главным из которых является то, что необходимо полноценное информирование родственников пострадавшего и их согласие на изъятие донорского органа [Emery R.W., Cork R.C., Levins. The cardiac donor: a six year ex¬perience // Ann. Thorac. Surg. – 1986. – V.22. – N41. – Р.356-352]. Здесь возможно только «дарение», исключающее все виды материальной «компенсации».
В Израиле действует Закон об анатомии и патологии (1953), в котором объясняется, что изъятие органов и (или) тканей у трупа для трансплантации может быть произведено как в целях лечения больного реципиента, так и в целях спасения жизни больного реципиента. Закон не определяет, что значит «в целях лечения», однако есть определение, что значит «в целях спасения жизни». Использование роговицы глаза ex mortuo для пересадки, чтобы вернуть зрение человеку или чтобы предотвратить дефект зрения или слуха, использование почки и тканей кожи умершего – являются примерами использования в целях спасения жизни [Berman P. Health sector reform: making health development sustainable || Health Policy/ – 1995. – V. 32. N4. – P. 13–28]. Как видно, законодатель не включил в этот список многие другие жизненно необходимые органы, однако, на практике пересадку лёгких, печени, сердца, поджелудочной железы принято считать использованием в целях спасения жизни. Поэтому практически все операции по пересадки органов в Израиле попадают именно в эту категорию. Но, в законе используются два термина: «в целях лечения» и «в целях
Итак, во-первых, что касается сообщения о смерти человека и о намерении врачей произвести у него изъятие органов. Если трансплантация органов и (или) тканей от B-DD, N-H-BD необходима в целях лечения больного (реципиента), то сообщение об этом семье умершего (донора) должно быть передано в приемлемый срок до начала операции, иначе операция произведена быть не может. Если же трансплантация нужна в целях спасения жизни больного (реципиента), то сообщение об этом семье умершего (донора) должно быть передано не позднее последнего срока, пока ещё изъятие органа ex mortuo возможно, но, если никак не удаётся передать эту информацию из-за необнаружения местонахождения одного из родственников (супруги/га, ребёнка, родителя, брата, сестры), то, несмотря на это, операция по пересадки всё равно может быть произведена [Colantoni A., Hassanein T., Idilman R. et al. Liver transplantation for chronic viral disease // Hepatogastroenterology. – 1998. – V. 45. – N4. – P. 1357-1363]. Во-вторых, и это самое главное, разница между трансплантацией органов и (или) тканей ex mortuo в целях лечения или в целях спасения жизни важна при установлении согласия/несогласия умершего или его родственников на данную операцию. В законе предусмотрены пять положений для установления согласия/несогласия на трансплантацию.
Следующее положение относится только к трансплантации органов и (или) тканей ex mortuo в целях лечения больного (реципиента). Когда умерший донор не оставил после себя никакого письменного согласия/несогласия, то закон допускает изъятие органов и (или) тканей у него только при совокупности исполнения двух условий: А) на это дано согласие супруги/га умершего лица, в отсутствии супруги/га – его детей, в отсутствии детей – его родителей, в отсутствии родителей – его брата или сестры (именно в такой последовательности); Б) не было подано письменного заявления о несогласии на такое изъятие от родственника, находящегося в такой же степени родства или на степень родства дальше от родственника, давшего своё согласие на изъятие органов с целью трансплантации – в зависимости от обстоятельств конкретного дела.
Последнее, пятое положение касается лишь трансплантации органов и (или) тканей ex mortuo в целях спасения жизни больного (реципиента). В таких случаях действует так называемая презумпция согласия. То есть, изъятие органов и (или) тканей у умершего допускается, даже когда нет на это письменного согласия, сделанного им при жизни или письменного согласия близких родственников, сделанного после его смерти [Hovltzky D., Cooper DKC, Reichard B. Hemodynamic and metabolic responses to hormonal therapy in brain-dead potential organ donors // Transplantation. – 1987. – V.43. – N7. – Р.852-854]. Только лишь когда имеется письменное заявление, сделанное при жизни донором, о своём несогласии или письменное заявление о несогласии супруги/га донора, одного из его детей или одного из его родителей сделанного после его смерти – презумпция согласия не действует, и не допускается изъятие органов и (или) тканей у трупа для трансплантации реципиенту. Во всех остальных случаях, хочу подчеркнуть ещё раз, презумпция согласия действительна.
Есть серьёзный недостаток в Законе об анатомии и патологии. Когда речь идёт о спасении жизни ПР, то изъятие органов ex mortuo для трансплантации, разрешается, даже когда нет возможности установить местонахождение одного из родственников умершего, для того чтобы сообщить ему информацию о смерти и о намерении изъять органы и (или) ткани. Между тем, это даёт врачам очень большое полномочие, так сказать, принять решение без участия в нём родственников умершего, и, в принципе, таким образом избежать установления согласия или несогласия на трансплантацию со стороны родственников [Mangino M.J., Kosieradzki M., Gilligan B. The effects of donor brain death on renal function and arachidonic acid metabolism in a large animal model of hypothermic preservation injury //Transplantation. – 2003. – V.75. – N10. – P.1640-1647].
Нас интересовал вопрос о влиянии религиозных взглядов на проблему органного донорства. Часто сетуют на то, что религия, будь то христианство, мусульманство или буддизм проявляют консерватизм или даже реакционность в отношении восприятия новых, сверхновых технологий, что высказывание религиозных деятелей всегда звучит вопреки прогрессу познания и прочее [Hauet T., Goujon J.M., Tallineau C. Early evaluation of renal reperfusion injury after prolonged cold storage using proton nuclear magnetic resonance spectroscopy //Br. J. Surg.. – 1999. – V. 86. – N11. – P.1401-1409]. Однако, мало кто задумывается над тем, что именно религиозная мораль, будь то православная, католическая, исламская всегда, во все времена выступала гарантом соблюдения этических принципов и нравственного закона человеческих взаимоотношений. Признавая то, что именно религиозная мораль и этика способствует сохранению памяти о заветах и желаниях человека, оберегает его права, как при жизни, так и после смерти, стоит задуматься: почему религия «запаздывает» с осмыслением тех или иных «жгучих» проблем современности? Надо ли его обвинять в противоборстве с прогрессом? На наш взгляд, именно с развитием трансплантологии эти проблемы обострились как никогда [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Медико-философский и религиозный взгляды на проблему «Смерть мозга» // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.120-122].