Перинатология и перинатальная психология

Кельмансон Игорь Александрович

Начиная со второго триместра беременности представляется возможным исследовать выражения лица плода. Помимо зевков, сосательных движений и глотаний, фиксируемых традиционным двухмерным ультразвуковым исследованием в режиме реального времени, современное использование четырехмерной ультразвуковой диагностики позволяет зафиксировать весь спектр выражений лица у плода, включая улыбку, плач, движения век (Kozuma S. [et al.], 1999). На сроках беременности 30—33-я неделя у плода движения век и рта являются доминирующими. Высказывается предположение, что «мимика» плода отчасти предопределяет последующую мимику новорожденного ребенка (Kurjak A. [et al.], 2004).

В целом авторы предлагают выделять следующие 8 видов движений лица плода.

Зевки. Эти движения аналогичны зевкам, которые наблюдаются у ребенка после рождения. Они предполагают непроизвольное широкое раскрытие рта с максимальным

расхождением челюстей, после чего отмечается быстрое закрытие рта, нередко сопровождающееся движением головы назад, а иногда и подъемом рук (рис. 23).

Рис. 23. Зевки у плода (по: Kurjak A. [et al.], 2006)

Глотание. Свидетельствует о заглатывании плодом амниотической жидкости. Глотание состоит в смещении языка и (или) гортани. Глотательная активность плода формируется раньше его способности к сосанию.

Сосание. Ритмические вспышки регулярных открываний и закрытий рта с приблизительной частотой 1 в секунду. Сопровождается помещением пальца в рот и его сосанием со сжатыми губами. Сосание большого пальца – весьма характерный вариант поведения, фиксируемый у плода (рис. 24).

Улыбка. Выражение лица, сопровождающееся приподниманием вверх углов рта (рис. 25).

Высовывание языка. Выражение лица, при котором определяется высунутый язык (рис. 26).

Гримасы. Сморщивание лба или лица с выражением неудовольствия (рис. 27).

Движения рта. Меняющиеся выражения лица, связанные с обследованием объекта. Движения рта являются наиболее частыми у плода и могут трансформироваться в стойкие, стереотипные формы его поведения.

Изолированное мигание. Рефлекс, состоящий в быстром закрытии и открытии глаз.

Авторы также делают попытки выявить проявления эмоций у плода, основываясь на комбинации указанных выше различных вариантов выражений лица. Выражения лица плода являются важным каналом невербальной коммуникации. Высказываются предположения, что выражения лица плода и особенности его поведения могут отражать эмоциональный компонент внутриутробной жизни. Если данное предположение окажется справедливым, то представится возможным связать различную интенсивность и характер выражений лица плода с испытываемыми им эмоциями (радостью, гневом, грустью и т. п.) в связи с внешними воздействиями на него.

Рис. 24. Сосательные движения плода. Плод помещает большой палец в рот (по: Kurjak A. [et al.], 2006)

Рис. 25. Улыбка плода (по: Kurjak A. [et al.], 2006)

Рис. 26. Высовывание языка плодом (по: Kurjak A. [et al.], 2006)

Рис. 27. Гримасы неудовольствия плода (по: Kurjak A. [et al.], 2006)

Жизнь плода в утробе матери организована циклически. Периоды активности плода чередуются с периодами покоя. Наблюдение за активностью плодов позволило сделать предположение, что чередование активности и покоя отражает наличие элементарных ультрадианных ритмов (т. е. с периодичностью менее суток), регулируемых ЦНС плода, на которые влияют внешние раздражители. Так, движения глаз, которые можно зафиксировать на 16—18-й неделях гестации, становятся более консолидированными на 24—26-й неделях, и на этом этапе периоды движения глаз и периоды отсутствия таких движений начинают циклически чередоваться. В течение последних 10 нед. внутриутробного развития плода созревают механизмы, отвечающие за «переключение» периодов активности и покоя, а также за поддержание их ультрадианной периодичности. К 37—38-й

неделям формируются стабильные средние показатели продолжительности тех периодов, которые сопровождаются движениями глаз и которые характеризуются отсутствием этих движений. Периоды движения глаз в среднем составляют 27–29 мин, а периоды отсутствия движения глаз составляют 23–24 мин, что совпадает с показателями, определяемыми у новорожденных детей (Inoue M. [et al.], 1986). У взрослых быстрые движения глазных яблок наблюдаются в фазе так называемого быстрого, или активного, сна, они чередуются с эпизодами медленных движений глаз в фазе медленного, или спокойного, сна. Каждая названная фаза сна характеризуется специфической картиной биоэлектрической активности головного мозга, что определяется по данным ЭЭГ. У плода быстрые и медленные движения глазных яблок могут быть зафиксированы на 33-й неделе гестации. К 36—38-й неделям эти движения интегрируются с другими параметрами активности плода, такими как частота сердечных сокращений и движения плода, при этом формируются характерные, четко различимые состояния поведения плода (Parmelee A. H., Stern E., 1972). У детей, родившихся в исходе преждевременных родов на 4 нед. раньше нормального срока, 60–65 % общего времени сна приходятся на активный сон, в то время как у доношенных новорожденных на долю активного сна приходятся около 50 % от общего 16-часового времени сна (Kelly D. D., 1985). В период активного сна отмечается высокая активность рефлекторных дуг, что, как полагают, имеет большое значение для развития центральной нервной системы (Kelly D. D., 1985).

Циркадианные (т. е. суточные) ритмы являются своего рода биологическими часами организма, которые получают информацию из внешней среды и посылают эфферентные сигналы различным органам и системам. У млекопитающих важнейшую роль в синхронизации суточных ритмов играет супрахиазматическое ядро гипоталамуса, в котором определяются колебания биоэлектрической активности с периодичностью, близкой к 24 ч. Эти колебания во многом синхронизируются с чередованием светлого и темного времени суток, что регистрируется рецепторами сетчатки, и соответствующие сигналы передаются по ретиногипоталамическому тракту. Эфферентные пути из супрахиазматического ядра идут в различные ядра гипоталамуса и, вероятно, влияют на регуляцию ЦНС эндокринной функции. У плода человека супрахиазматическое ядро гипоталамуса развивается в середине гестации, однако его дальнейшее созревание продолжается уже после рождения ребенка. Тем не менее циркадианные ритмы поведения, функций сердечно-сосудистой системы, колебаний уровня гормонов в крови выявляются уже у человеческих плодов, и они синхронизированы с чередованиями светлого и темного времени суток. Спорным остается вопрос о том, генерируются ли эти ритмы самим плодом, или на их возникновение влияют биоритмы матери. В последнем случае следовало бы предположить, что сигналы от матери к плоду передаются при помощи какого-то медиатора, однако такое вещество до настоящего времени не идентифицировано. Последние данные позволяют предположить, что определенную роль в такой передаче играет гормон мелатонин, вырабатываемый эпифизом матери. Этот гормон вырабатывается у человека, как и у других млекопитающих, и его плазменная концентрация характеризуется колебаниями на протяжении суток, причем максимальная концентрация отмечается в ночное время (Seron-Ferre M. [et al.], 2002).

Динамика формирования моторики, сенсорных систем и цикличности деятельности плода представлены в табл. 2. Полученные данные позволяют говорить о наличии определенных состояний, в которых пребывает плод в тот или иной момент времени. Такие состояния хорошо изучены у новорожденных детей, у которых они определяются как сочетания определенных физиологических и поведенческих характеристик (например, закрытые глаза, регулярное дыхание, отсутствие движений тела и т. п.), имеющих достаточную стабильность и повторяемость, причем не только у одного и того же ребенка, но у различных детей (см. гл. 5). Оценка тех состояний, в которых может пребывать плод в тот или иной момент времени, основана на аналогичных подходах.

В целом для констатации пребывания плода в том или ином состоянии необходимо выполнение трех принципиальных условий. Во-первых, должна наблюдаться специфическая комбинация определенных характеристик в одно и то же время. Например, наличие движений тела, открытые глаза, нерегулярное дыхание и т. п. Во-вторых, для распознавания того или иного состояния плода требуется, чтобы он стабильно пребывал в нем не менее 3 мин. В-третьих, должна быть возможность выявить четкие отличия одного состояния от другого, зафиксировать переходы из одного состояния в другое. Если же такие переходы становятся слишком продолжительными по времени (более 3 мин, после которых так и не определяется новая совокупность физиологических и поведенческих характеристик), то не представляется возможным различать отдельные состояния (Nijhuis J. G., 1992).