Платежные карты: Бизнес-энциклопедия

Проект

Другой германский проект — карточка QuasiNiere (микропроцессорная карточка, выдаваемая пациентам, нуждающимся в гемодиализе, выдано несколько десятков тысяч карт пацентов и около 500 карт работников здравоохранения). Этот проект финансируется Министерством здравоохранения Германии; в нем впервые (в Германии) используется система цифровой подписи на базе карточек медицинского персонала.

Аналогичный по области применения французкий проект — карточка Dialybre (Франция) — эта микропроцессорная карточка (COS24K) с перезаписываемой памятью емкостью 3 Кбайт выдается пациентам, нуждающимся в гемодиализе. Она содержит историю предыдущих сеансов гемодиализа и другую информацию, которая должна быть принята во внимание при проведении очередного сеанса. Карточки Dialybre применялись и за пределами Франции (в Канаде

и Испании). Другой французский проект — система DiaCard (Франция). Эта система предназначена для контроля состояния пациентов с артериальной гипертензией. Она включает в себя переносной измеритель артериального давления, устанавливаемый дома у пациента или на его рабочем месте, электронную карточку DiaCard и соответствующее программное обеспечение для переносного или настольного персонального компьютера. Пациент в течение дня регулярно замеряет свое артериальное давление и результаты измерений записываются на его карточку DiaCard. При очередном визите пацента к своему лечащему врачу последний может прочитать с карточки динамику изменения артериального давления у пациента за период времени с прошлого визита, назначить или скорректировать лекарственную терапию. Сведения о текущем режиме терапии записываются на карточку и с нее считываются дозатором, который в нужное время выдает пациенту требуемое число таблеток.

Микропроцессорная медицинская карточка Квебека (Канада) сочетает в себе функции оплаты лечения, идентификации пациента и паспорта здоровья пациента, включая сведения о предыдущих лекарственных назначениях и хирургических вмешательствах. Облегчает и ускоряет оплату лечения, обеспечивает возможность контроля совместимости лекарственных назначений.

Первой электронной медицинской карточкой в США стала карточка MediCard в штате Оклахома — совмещенная карточка медицинского страхования и скорой помощи. Она содержит основные сведения о состоянии здоровья пациента, страховке, а также фамилии, адреса и телефоны близких родственников, которых надо оповестить в случае критического состояния пациента. За получение карточки пациент платит 30 долл. США, за обслуживание — 12 долл. ежегодно.

Оптические медицинские карточки внедрялись в основном в Японии. Рабочая поверхность оптической карточки занимает значительную часть площади одной из ее сторон. В зависимости от типа карточки ее полезная емкость может варьироваться от 1,4 до 4,2 Мбайт. Это позволяет хранить на ней большое число медицинских текстов, а также изображений. По оценке специалистов фирмы Canon на карточке емкостью 4,2 Мбайт можно поместить свыше 100 медицинских изображений. Оптические карточки допускают дозапись, но не позволяют выполнять физическое изменение ранее записанных данных (технология WORM). Неоднократные попытки совместить электронную карточку с оптической в конце концов реализовала фирма Olympus, создавшая гибридную карточку с оптической рабочей частью и вклеенной микросхемой. Существуют два основных (и, к сожалению, несовместимых) стандарта записи данных на оптические карточки: SIOC (обеспечивается фирмой Olympus) и DELA (фирма Drexler) (рис. 7)

Такие карточки (200 тыс.) были выпущены на острове Хоккайдо.

Одна из основных причин, препятствующих более широкому распространению оптических карточек — дороговизна и относительно большие габариты устройств их чтения-записи. Поэтому в настоящее время продвижение оптических карточек как носителей медицинских данных практически свернуто.

Общее число электронных карточек медицинского назначения, находящихся в обороте по всему миру, уже превышает 100 млн; общее число выпущенных для этих целей оптических карточек составляло около 1 млн. Как уже говорилось выше, общее назначение этих карточек — учет предоставленных пациентам услуг и улучшение информационного обеспечения преемственности оказания медицинской помощи пациенту. Однако для достижения этой цели, несмотря на общность идеи, разные страны идут разными путями. В следующем разделе мы попытаемся дать ответ на вопрос, чем это может быть вызвано.

Карточка как инструмент для интеграции историй болезни

На протяжении жизни пациенту приходится обращаться в различные учреждения здравоохранения. На прием пациента врач затрачивает в среднем 5-15 минут. За это время он должен ознакомиться с историей жизни и заболеваний пациента, принять решение о проведении дополнительного исследования, консультации или назначении лечения, внести соответствующие данные в историю болезни пациента, оформить направления на исследование или выписку из истории болезни. В этих условиях все большую роль приобретают эффективные средства регистрации информации о состоянии здоровья пациента и ее передачи из одного учреждения в другое.

В настоящее время в каждом из учреждений, куда обращается пациент за медицинской помощью, должна вестись собственная история его обращений в это учреждение (история болезни); если данное учреждение не может самостоятельно оказать пациенту необходимую ему медицинскую помощь, то оно направляет его в другое учреждение и посылает туда выписку из своей истории болезни; история болезни является собственностью учреждения

и может предоставляться в полном объеме только органам правосудия (правда, в России эта схема в настоящее время постоянно нарушается, и амбулаторная история болезни, которая ведется поликлиникой по месту жительства пациента, нередко выдается ему на руки. Тем самым ничто не препятствует пациенту уничтожить часть истории болезни или фальсифицировать ее.) Таким образом, у пациента столько историй болезни, во сколько учреждений здравоохранения он обращался [248] . В разных странах действуют различные нормативные сроки хранения истории болезни, обычно не менее трех лет с момента последнего обращения пациента в данное учреждение.

248

В одном и том же учреждении здравоохранения могут несколько раз заводить историю болезни пациента, ошибочно считая его вновь поступившим. Однако эти несколько отдельных документов в целом составляют одну историю болезни. В ряде случаев учреждения здравоохранения регулярно занимаются поисками таких «двойников» и сводят вместе их отдельные истории болезни.

Ведение историй болезни является тяжелой ношей для учреждений здравоохранения; внесение записей в историю болезни, складирование историй болезни в регистратурах и доставка историй болезни лечащим врачам требуют немалых затрат и занимают не так уж мало времени, даже если этот процесс механизирован с помощью лифтов и пневматической почты. Обмен выписками из историй болезни не является достаточно эффективным средством информационного обеспечения преемственности медицинского обслуживания пациента; кроме того, бывают ситуации, когда осуществить этот обмен невозможно, например при оказании пациенту экстренной помощи.

Идея интеграции историй болезни пациента назрела уже давно. Возник даже специальный термин — история здоровья пациента (patient health record). Такая история рассматривается как объединение всех записей о состоянии здоровья пациента и предоставляемой ему медицинской помощи (историй болезни, медицинских карт), сделанных во всех учреждениях здравоохранения, куда он обращался на протяжении всей жизни. Возможны два крайних решения интеграции. Можно сконцентрировать все истории болезни в одном месте — создать национальный или региональный банк медицинских данных и обеспечивать к нему оперативный доступ по сети телекоммуникаций всем учреждениям здравоохранения. Другое крайнее решение состоит в том, чтобы вся история здоровья пациента постоянно находилась при нем в виде машиночитаемой карточки, а в центральный банк данных в пакетном режиме передавалась только анонимная информация, предназначенная для статистической обработки.

Ни одно из этих решений сейчас не может быть реализовано в чистом виде. Первое требует оперативной передачи таких объемов информации, с которыми еще долго не смогут справиться современные системы телекоммуникации и медицинские информационные системы. Второму решению мешает то обстоятельство, что многие результаты исследований появляются спустя ощутимое время после того, как пациент посетил данное учреждение.

Реальное решение, как всегда, находится где-то посередине и существенно опирается на текущее состояние доступных сетей телекоммуникаций и медицинских информационных систем. Например, если эти сети охватывают все учреждения здравоохранения, и в этих учреждениях имеются медицинские информационные системы с выходом в сети общего пользования, то на карточке можно хранить сетевые адреса тех учреждений или их подразделений, которые выполнили исследование, а также регистрационный номер исследования. При очередном визите пациента в любое учреждение здравоохранения по этому адресу и регистрационному номеру можно сделать запрос на передачу результатов исследований, еще не попавших на карточку пациента. Этот подход значительно уменьшает объемы медицинской информации, передаваемой по сети, по сравнению с ведением централизованного банка историй болезни. Конечно, непременным условием реализации этой схемы применения карточек является стандартизация обменов результатами исследований, например, используя стандарт HL7. Стандарт электронного обмена медицинскими данными Health Level Seven (HL7) в настоящее время охватывает наиболее широкую предметную область передачи текстовых, качественных и количественных медицинских данных. Стандарт HL7 версии 2.5 и архитектура клинических документов HL7 CDA Release 2 представлены в Международную организацию стандартизации (ISO) для признания в качестве международных стандартов.

Препятствием на пути реализации упомянутой выше схемы передачи медицинских данных по открытым сетям являются требования конфиденциальности персональной информации. Учреждение, получившее запрос на предоставление сведений о пациенте, должно иметь возможность определить, имеет ли автор запроса права доступа к этим сведениям. Если внутри одного учреждения это можно сделать с помощью автоматизированной системы учета кадров, то аутентификация пользователей других учреждений представляет собой достаточно сложную проблему. В настоящее время эта проблема сколько-нибудь удовлетворительно не решена. Один из возможных подходов — создание специальной службы доверенных посредников (Trusted third parties). В Европе этот подход прорабатывался в рамках научно-исследовательских программ применения телематики в здравоохранении.