Почему мы ошибаемся. Ловушки мышления в действии
Шрифт:
Надо сказать, сегодня многим компаниям нравится заявлять о своей принадлежности к почетной категории высоконадежных. (Возможно, и вам приходилось видеть у себя на работе плакаты вроде «Безопасность прежде всего»?) Активнее всех на это звание претендуют больницы. Их руководство обожает декларировать, что они работают в бизнесе, в котором безопасность ставится во главу угла. А кто на самом деле больше печется о безопасности – больницы или ВМФ?
Чтобы ответить на этот вопрос, известный исследователь в области безопасности пациентов доктор Дэвид Габа и его коллеги из Стэнфордского университета и курсов усовершенствования офицерского состава ВМС в Монтерее провели опрос в пятнадцати больницах и двухстах двадцати шести авиаотрядах ВМС США. Анкета включала двадцать три общих вопроса, хотя их формулировка несколько варьировалась. Например, в опроснике для пилотов использовалось понятие «командный состав», а в опроснике
Среди пилотов число спорных ответов было совсем небольшим – всего 5,6 процента; а вот врачи и медсестры давали такие ответы более чем в три раза чаще. Их показатель составил 17,5 процента.
Настрой и ошибки
Этот разрыв можно объяснить по-разному. Например, тем, что в отличие от ВМФ, большинство больниц не входят в централизованную структуру: в них нет адмирала, который нанимает и увольняет людей по своему усмотрению. По сути, отдельные группы медработников зачастую функционируют в рамках больницы практически независимо. В итоге профессор Габа пришел к однозначному выводу: если военные командиры достигли в деле создания культуры безопасности больших успехов, то руководители больниц и клиник этим похвалиться не могут. «Их открыто декларируемое стремление к безопасности, – писал он, – так и не преобразовалось в организационные процессы, направленные на ее обеспечение, которые в достаточной мере ценятся каждым сотрудником».
Еще один фактор, возможно, поможет объяснить существенные различия в настрое врачей и пилотов – это характер их работы. В отличие от пилота, врач в случае неудачи не погибнет вместе с пациентом. Для пилотов желание не упасть на землю в своем самолете служит весьма мощным стимулом для максимального сокращения числа ошибок – ведь от этого зависит их собственная жизнь.
Помните, мы говорили, что количество катастроф класса А в ВМФ США снизилось с пятидесяти случаев на 100 тысяч налетанных часов в 1950-х годах до 1,5 случая в настоящее время? Аналогичная тенденция наблюдается и в гражданской авиации: в последние десять лет число авиакатастроф со смертельным исходом в США сократилось на 65 процентов, с одного на почти два миллиона вылетов в 1997 году до одного на каждые 4,5 миллиона вылетов в 2007 году. Этот показатель настолько ничтожно мал, что покидавший свой пост руководитель ФАА с огромным удовлетворением отметил: «Для нас настал золотой век безопасности – самый безопасный период полетов в самом безопасном режиме за всю историю человечества».
А теперь обсудим достижения врачей в вопросах безопасности. Результаты патанатомической экспертизы умерших пациентов показывают, что врачи ошибаются при диагностике смертельных заболеваний в 20 процентах случаев, то есть в каждом пятом. Иными словами, миллионы людей лечатся не от тех заболеваний, которыми на самом деле страдают. Более того, оказывается, показатель неверной постановки диагноза остается неизменным с 1930-х годов! «Ни малейших улучшений», – такой неутешительный вывод сделан в одной статье в журнале Американской медицинской ассоциации.
Результаты патанатомической экспертизы умерших пациентов показывают, что врачи ошибаются при диагностике смертельных заболеваний в 20 процентах случаев, то есть в каждом пятом.
Объяснить это можно множеством причин; на тему врачебных ошибок написаны целые книги. По подсчетам специалистов, в США из-за ошибок врачей ежегодно умирают от 44 до 98 тысяч пациентов, что ставит эту причину на восьмое место среди самых распространенных причин смертности. Кстати, следует признать, человеческое тело несравненно сложнее самого сложного самолета.
Впрочем, предлагаю рассмотреть только одну вескую и несомненную причину ошибок врачей – настрой. Атмосфера в операционной отличается от атмосферы в кабине летчика. В операционной, как правило, существует жесткая иерархия; там безраздельно царит хирург. В кабине летчика такого своевластия нет. Членам летных экипажей, обычно состоящих из капитана, первого помощника и штурмана, настоятельно рекомендуется сразу сообщать о любых замеченных ими просчетах и
44
А еще пилоты оказались намного более готовыми признать ограниченность своих внутренних ресурсов. Так, в опрос входило следующее утверждение: «В критические моменты я действую эффективно, даже если очень устал». С ним согласились 70 процентов хирургов и всего 26 процентов пилотов. См. Sexton, Thomas, and Helmreich (2000).
В рамках одного исследования пилотов и врачей спрашивали, стоит ли позволять нижестоящим сотрудникам оспаривать решения вышестоящих: утвердительно на этот вопрос ответили 97 процентов пилотов и всего лишь 55 процентов хирургов.
Данная ситуация объясняется, в частности, применением методов современной науки, которыми авиакомпании обеспечивают безопасность полетов, под названием «Управление ресурсами экипажа» (Crew Resource Management – CRM). Сегодня принципам этой системы обучают летные экипажи во всем мире, а родилась она в результате авиакатастрофы, произошедшей в 1978 году недалеко от Портленда. У борта United Airlines DC-8 в нескольких километрах от аэропорта закончилось топливо. Бортинженер видел, что горючее на исходе, но сообщил об этом капитану только когда было уже слишком поздно. Из 189 пассажиров и членов экипажа погибли десятеро. После этого случая в авиации инициировали проведение специальных тренингов экипажей в области коммуникации и сотрудничества – пилотов учили работать сообща. Сегодня CRM считается стандартом авиационной отрасли, ей обучаются все летные экипажи мира.
Калечащая операция
Вычислить, каким образом нечто столь неопределенное, как неправильный настрой или неспособность команды работать сообща, может привести к ошибкам, очень трудно. Но профессор Королевского колледжа Лондона Чарльз Винсент, занимающийся исследованиями проблем безопасности в учреждениях здравоохранения, сумел зафиксировать один поистине душераздирающий пример. По просьбе Управления по исследованиям и контролю качества в области здравоохранения Винсент проанализировал следующий случай. Тридцатитрехлетней женщине поставили страшный диагноз – инвазивный рак наружных половых органов. В качестве лечения врачи предложили пациентке радикальное хирургическое вмешательство – удаление половины вульвы.
Когда пациентка уже лежала на столе под общим наркозом, один из интернов, заглянув в ее карту, отметил одну важнейшую деталь: по результатам биопсии, раковая опухоль находилась с левой стороны вульвы. Однако когда интерн приготовился сделать надрез слева, его остановил лечащий хирург и приказал резать справа.
Сначала интерн заартачился. Он сказал хирургу, что только что смотрел карту, в которой указано, что опухоль расположена не справа, а слева. Но хирург настаивал на своем. Он заявил, что сам делал биопсию и отлично помнит, что опухоль находится с правой стороны. И интерн уступил требованию начальника, сделав то, что ему велели, – удалил правую часть вульвы пациентки.
Образец удаленной ткани отправили в лабораторию больницы, где его проверили на наличие раковых клеток. Патологоанатом, к своему сильнейшему удивлению, таковых не обнаружил. Вооружившись этой информацией, интерн отправился к хирургу и заявил, что тот ошибся, что врачи удалили не ту часть вульвы. Однако хирург отрицал даже возможность ошибки; он заявил, что ошибочными были первоначальные результаты биопсии [45] .
В ходе последующей проверки хирург провел биопсию левой части вульвы пациентки и, конечно же, выявил раковые клетки. Вскоре женщину прооперировали опять; ей удалили оставшуюся часть наружных половых органов.
45
Обратите внимание, как сильно настрой этого хирурга напоминает настрой «экспертов», который мы обсуждали в предыдущей главе: даже при наличии четких доказательств обратного он пытался убедить сам себя, что все сделал правильно.