Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга. Пособие для специалистов, пациентов и их близких
Шрифт:
Российской аудитории специалистов в области клинической психологии, нейропсихологии, эрготерапии, речевой терапии (медицинские логопеды), психотерапии эта книга будет интересна не только как пример зарубежного экспертного опыта, но и как ценное издание, содержащее полезные материалы для практической работы с пациентами и их семьями.
1. Введение
Барбара Энн Уилсон
Нейропсихологическая реабилитация – процесс, в ходе которого людям с
Принципы реабилитации
Это пособие родилось в результате работы психологов с группами пациентов с приобретенными повреждениями головного мозга (ППГМ) в Центре нейропсихологической реабилитации имени Оливера Зангвилла в Или, Кембриджшир, Великобритания. В основе программы реабилитации в Центре Зангвилла лежат шесть ключевых компонентов, которые, по мнению сотрудников Центра, отвечают стандартам клинической практики, – на них и опирается материал, собранный в этой книге.
1. Терапевтическая среда. Термин «терапевтическая среда» предложил Йехуда Бен-Ишай (Ben-Yishay 1996), и в рамках целостного подхода к реабилитации он означает такую организацию всех аспектов обстановки, в которой осуществляется реабилитация, чтобы пациенты получали максимальную поддержку и активно взаимодействовали друг с другом. Речь идет об атмосфере сотрудничества и доверия, возникающей в ходе совместной работы пациентов и специалистов.
2. Осмысленные цели. Важно стараться, чтобы цели, которые вы ставите совместно с пациентами, были осмысленными и функционально релевантными. Говоря «осмысленная функциональная деятельность», мы имеем в виду все повседневные действия, составляющие основу вовлеченности в социальную жизнь. Их можно разделить на профессиональные, образовательные, связанные с досугом, социальные и те, что позволяют людям жить самостоятельно. Проявляя себя в этих сферах, мы обретаем ощущение целенаправленности и осмысленности своей жизни. Мы можем не осознавать этого в повседневной рутине, но такого рода действия помогают нам достигать некоторых целей и осуществлять важные для нас замыслы, а значит, чувствовать себя личностью.
3. Единое понимание. В контексте реабилитации этот термин относится к общему видению у пациентов, родственников и специалистов. Единое понимание связано с «формулированием» в клинической практике (Butler 1998). Как подробнее разъясняется ниже, формулирование представляет собой дорожную карту или руководство по реабилитации, сочетающее в себе методы, которые опираются на фундаментальные теоретические подходы и наиболее ценные сведения, касающиеся взглядов, ощущений и опыта пациента и его родных. Единое понимание необходимо в любой клинической практике, оно должно быть основополагающим в организации реабилитации в целом. Такой подход предполагает работу в команде: общее видение, четко сформулированные ценности и задачи. Кроме того, единому пониманию сопутствуют сочетание практического анализа и теории, обмен знаниями и опытом с другими специалистами и семьями, оценка предоставляемых услуг экспертами в данной области, а также внимание к мнениям и впечатлениям предыдущих пациентов.
4. Психологические интервенции. Они основаны на определенном понимании чувств и поведения. В зависимости от конкретных потребностей каждого человека работа строится на тех или иных психологических моделях. Опираясь на эти подходы,
5. Компенсаторные стратегии и переобучение. Существует два основных подхода к преодолению когнитивных нарушений. «Компенсаторные стратегии» – альтернативные способы помочь человеку достичь желанной цели, когда нарушена работа нужной функции мозга; многие из них описаны в этом пособии. «Переобучение» необходимо, чтобы улучшить работу конкретной функции мозга либо качество выполнения определенной задачи или действия. Переобучение также помогает восстановить навыки, утраченные из-за неиспользования (например, если человек не был на работе с тех пор, как получил травму или заболел).
6. Родственники и те, кто ухаживает за пациентом. Реабилитация включает в себя тесное сотрудничество с родственниками и теми, кто занимается уходом за пациентом, – у них порой возникает ощущение, что их роль в процессе реабилитации несущественна. Новые государственные программы в Великобритании учитывают, что на родственников пациентов с ППГМ и тех, кому поручен уход за ними, ложится значительная нагрузка, поэтому рекомендуется оказывать им поддержку.
В Центре Зангвилла мы придерживаемся холистического подхода к реабилитации после травм мозга, впервые предложенного Леонардом Диллером (Diller 1976), Иехудой Бен-Ишаем (Ben-Yishay 1978) и Джорджем Пригатано (Prigatano 1986). Такой подход «складывается из хорошо скоординированных методов воздействия, по своему охвату превосходящих отдельные точечные интервенции, которые обычно понимают под „когнитивной реабилитацией“» (Ben-Yishay, Prigatano 1990: 400). Пожалуй, главный тезис холистического подхода состоит в том, что нет смысла разделять когнитивные, социальные, эмоциональные и функциональные аспекты последствий повреждений головного мозга. Учитывая, что эмоции влияют на поведение человека, в том числе на то, как люди думают, запоминают, общаются и решают проблемы, необходимо признать, что эти функции взаимосвязаны и разграничить их зачастую трудно; в процессе реабилитации следует задействовать их все.
Бен-Ишай и Пригатано (Ben-Yishay, Prigatano 1990) предлагают модель иерархически выстроенных этапов холистического подхода, которые в процессе реабилитации должен (осознанно или нет) проходить пациент:
• вовлечение: осознание происшедшего;
• понимание: более отчетливое осмысление происшедшего;
• овладение: формулировка стратегий или техник, позволяющих сгладить когнитивные нарушения;
• контроль: развитие компенсаторных навыков;
• принятие;
• самосознание: профессиональное или иное консультирование.
Можно сказать, что холистический подход представляет собой не столько модель, сколько набор убеждений и принципов (Prigatano 1999). Тем не менее холистическая модель оправдывает себя с клинической точки зрения и в конечном счете, пожалуй, окупается, несмотря на кажущуюся затратность (Cope, Cole, Hali, Barkan 1991; Mehlbye, Larsen 1994; Wilson 1997; Wilson, Evans 2002).
Появляется всё больше подтверждений, что реабилитация смягчает последствия когнитивных, психологических и эмоциональных расстройств, а люди с повреждениями мозга после нее становятся более независимыми и в конечном счете устраиваются на работу; при этом их семьи перестают испытывать постоянный стресс (Cicerone et al. 2005; Wilson, Gracey, Evans, Bateman 2009). Многие исследователи (Cicerone, Mott, Azulay, Sharlow-Galella, Ellmo, et al. 2008; Cicerone, Langenbahn, Braden, Malec, Berquist, et al. 2011) подтверждают эффективность холистических подходов при черепно-мозговых травмах (ЧМТ): «Чтобы повысить активность и качество жизни после средней тяжести или тяжелой ЧМТ, когда минует острая фаза, рекомендуется всесторонняя целостная нейропсихологическая реабилитация» (Cicerone, Langenbahn, Braden, Malec, Berquist, et al. 2011: 526).