Полный справочник симптомов. Самодиагностика заболеваний

Руцкая Тамара Васильевна

Во избежание серьезных диагностических ошибок в распознавании сущности болевого синдрома необходимо тщательно проанализировать особенности болевого синдрома путем целенаправленного расспроса больного. Важно уточнить начало и темп развития болей, их локализацию и характер, выраженность, иррадиацию, обстоятельства их возникновения, длительность болевого приступа. Расспрос надо вести так, чтобы не превратить его в навязывание больному своего представления о боли.

Диагностическое значение болевого синдрома особенно велико у больных ишемической болезнью сердца (стенокардия, предынфарктное состояние, инфаркт миокарда).

Для приступа стенокардии (грудной жабы) наиболее типичны кратковременные боли сжимающего характера за грудиной или в области сердца, распространяющиеся в левое плечо, под лопатку или в руку. Как правило, боль возникает во

время или тотчас же после физического напряжения или психоэмоционального возбуждения. Боль обычно быстро исчезает после приема нитроглицерина или прекращения нагрузки (в покое). Существуют и другие варианты приступов стенокардии.

Одним из самых ранних, наиболее ярких и постоянных симптомов является боль при инфаркте миокарда. Типичный болевой синдром при этом заболевании во многом сходен с таковым при приступе стенокардии. Однако боль при инфаркте миокарда, чаще локализующаяся за грудиной или в области сердца, как правило, гораздо интенсивнее и продолжительнее. То усиливаясь, то ослабевая, она может продолжаться несколько, часов и даже суток, не прекращаясь после приема нитроглицерина, а в некоторых случаях и после введения наркотиков. Кроме того, область иррадиации боли при инфаркте миокарда обычно более обширная, чем при приступе стенокардии.

Нередко боли в грудной клетке, чаще в области сердца, возни-каюту больных с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы, в частности, при вегетососудистой дистонии. Главной жалобой при этом заболевании, развивающемся в основном у людей молодого возраста, чаще бывает боль, возникающая или усиливающаяся при эмоциональном напряжении. В ряде случаев эта боль напоминает приступ стенокардии, и истинный ее характер удается распознать лишь после длительного наблюдения и тщательного обследования больного. В отличие от стенокардии боль при вегетососудистой дистонии обычно локализуется в области верхушки сердца и крайне редко ощущается за грудиной. Многие больные характеризуют ее как прокалывающую (колющую), но нередко боль бывает ноющей, продолжающейся часами и днями. Болевые ощущения, как правило, не вызываются физической нагрузкой. Напротив, движение и легкая физическая работа способствуют уменьшению и даже прекращению боли. Прием нитроглицерина иногда уменьшает боль, но нередко не оказывает положительного действия или же ухудшает состояние больного. Лучший болеутоляющий эффект удается получить от приема препаратов валерианы, бромидов и транквилизаторов. Надо иметь в виду, что, помимо болевого синдрома, в клинической картине вегетососудистой дистонии часто выявляются невротические расстройства. Больные жалуются на повышенную утомляемость, раздражительность, головную боль, головокружение, бессонницу, неустойчивость настроения. При объективном обследовании признаки органического поражения сердечно-сосудистой системы обычно не выявляются. Колющая или тупая боль в области сердца, длящаяся часами, нередко наблюдается в климактерическом периоде, особенно у женщин. Она не исчезает после применения нитроглицерина, сопровождается различными вегетативными нарушениями и невротическими проявлениями.

Болевой синдром, связанный с нарушениями регуляции кровообращения, встречается и в период «становления» гипертонической болезни. Болевые ощущения в области сердца у этих больных мало отличаются от таковых при вегетососудистой дистонии. Чаще боли в сердце возникают в период обострения заболевания (при кризах) и могут напоминать приступ стенокардии. При сформировавшейся гипертонической болезни (II и III стадии) боли в области сердца и за грудиной обусловливаются, как правило, присоединившейся ишемической болезнью сердца и носят стенокардический характер.

Болевой синдром нередко наблюдается у больных миокардитом. Для этого заболевания наиболее характерными являются тупые, ноющие длительные боли в области сердца без отчетливой иррадиации. В отличие от невротических болей они усиливаются при физической нагрузке. У части больных, страдающих миокардитом, боли в сердце носят приступообразный характер и напоминают болевой синдром при приступе стенокардии или инфаркте миокарда. Установить истинное происхождение болей помогают такие признаки миокардита, как одышка, сердцебиение, перебои в деятельности сердца, выраженная общая слабость. При обследовании обращают на себя внимание глухость тонов сердца, расширение его границ, систолический шум на верхушке. Артериальное давление у большинства больных, страдающих миокардитом, несколько снижается. Важное диагностическое

значение придается указанию на связь заболевания с недавно перенесенным гриппом, острым респираторным заболеванием, ангиной, а также данными ЭКГ.

Боли в области сердца бывают при остром перикардите. Обычно они не носят сжимающего характера, как это бывает при стенокардии и инфаркте миокарда. Для перикардита характерно постепенное нарастание колющей, ноющей или режущей боли, выраженность которой зависит от положения тела. При сухом перикардите больные нередко жалуются на постоянную, часто давящую боль в области сердца, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле и изменении положения тела. По мере накопления жидкости в перикардиальной полости боль может иррадиировать в левую руку, спину, шею и верхнюю половину живота. Болеутоляющий эффект от приема нитроглицерина отсутствует. Установлению диагноза перикардита способствуют данные анамнеза, нередко выслушиваемый шум трения перикарда, рано появляющаяся лихорадка, а также характерные ЭКГ признаки, изменения крови (увеличенная СОЭ, лейкоцитоз), данные рентгенологического и других специальных исследований.

Причиной развития болей в грудной клетке могут быть нарушения внутрисердечной и общей гемодинамики при некоторых клапанных пороках сердца. Чаще синдром грудной жабы возникает при аортальном пороке, чем при митральном. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и соответствующих объективных признаков порока сердца.

Внезапное возникновение жесточайшей боли за грудиной, ир-радиирующей в спину, вдоль позвоночника, в плечи, шею, живот, характерно для расслаивающей аневризмы аорты, чаще возникающей у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих гипертонической болезнью. По мере распространения расслаивания боль может перемещаться и в другие области, в частности, в нижние конечности. Диагноз подтверждается нередким выявлением асимметрии пульса на сонных и лучевых артериях, иногда удается выявить значительную разницу в уровне артериального давления на левой и правой руках. Боль при расслаивающей аневризме аорты очень интенсивна и упорна. Даже повторное введение наркотиков в большинстве случаев ее не уменьшает. Без дополнительных специальных исследований распознать расслаивание аорты чрезвычайно трудно, поэтому на догоспитальном этапе этот диагноз обычно ставят предположительно, дифференцируя от наиболее распространенного заболевания, протекающего с выраженным болевым синдромом, — инфаркта миокарда.

Боли в грудной клетке могут возникнуть не только при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Нередкими их причинами могут явиться поражения плевры и легких.

При заболеваниях органов дыхания иногда возникают довольно сильные боли за грудиной или в области сердца, которые могут ощущаться также в левой руке и под лопаткой, но в отличие от стенокардической боли они не носят приступообразного, сжимающего характера, а чаще бывают тупыми, тянущими, ноющими, усиливающимися при глубоком дыхании и кашле. Боли, обусловленные раздражением плевры, не исчезают после приема нитроглицерина.

Остротой, резкостью и внезапностью возникновения отличается боль в грудной клетке при спонтанном пневмотораксе. При левосторонней его локализации клиническая картина может напоминать карти ну-острого инфаркта миокарда. Правильной постановке диагноза помогают данные объективного обследования (аускультация, перкуссия). Кроме того, при спонтанном пневмотораксе можно отметить связь возникающих болей с дыхательными движениями, поворотами и положением тела. Возраст больных со спонтанным пневмотораксом в большинстве случаев молодой.

Стенокардические боли иногда напоминают болевой синдром, обусловленный поражениями периферических нервов и опорно-двигательного аппарата.

Постоянными, временами усиливающимися, бывают боли при межреберной невралгии, которые распространяются по ходу межреберий. Чаще всего боль бывает опоясывающей, распространяется в обе лопатки и усиливается при движении и глубоком дыхании.

Острейшая боль по ходу межреберных нервов наблюдается при опоясывающем лишае. Боль появляется еще до возникновения типичных для этого заболевания герпетических пузырьков, что при левосторонней ее локализации может затруднить диагностику. Нередко таким больным ставят диагноз «стенокардия» или «инфаркт миокарда». Только дальнейшее наблюдение и обследование позволяют поставить правильный диагноз. Следует знать, что нитроглицерин не снимает боли, обусловленные опоясывающим лишаем. Боли несколько уменьшаются при назначении анальгина и наркотических анальгетиков.