Правда и мифы о психосоматике. Как тело и психика влияют друг на друга
Шрифт:
Я упомянула лишь самые распространенные мифы о психосоматике, и можно набрать еще несколько. Но даже этих шести достаточно, чтобы слово «психосоматика» вызывало у одних неудержимое желание делиться самыми фантастическими историями, а у других – скептическую улыбку. В этой книге мы пройдем между Сциллой безосновательного скепсиса и Харибдой веры в чудеса. Мы будем пошагово и аккуратно, с отсылками к доказательной медицине, разбираться, как на самом деле взаимодействуют психика и тело, как мы ощущаем наше здоровье и болезнь, какие взаимные влияния и отношения есть в этой сфере.
Глава 2
Биопсихосоциальная модель
Врач и философ Уолфорд Фессел писал:
«В большинстве случаев болезнь не является неизбежным следствием одного события, происходящего одномоментно.
Хотя конечная, клинически определяемая реакция ткани может быть одинаковой у разных пациентов, что подразумевает наличие конкретной болезни и, в общем смысле, заболевания как самостоятельного субъекта, у каждого человека, похоже, имеется свое отдельное уникальное заболевание в силу вероятности того, что никто другой не имеет такой же комбинации и последовательности предшествующих недугу факторов и их соотношения во времени. В этом смысле каждая болезнь состоит из множества заболеваний; то есть болезней не существует, а есть больные люди».
Сегодня под этими словами подпишутся многие вдумчивые врачи. Болезнь конкретного человека индивидуальна. Не только в узком смысле (клиническое и генетическое многообразие вариантов, к примеру, рака молочной железы поражает воображение), но и в широком: с болезнью соседствуют особенности конкретного организма, предрасположенности, идиосинкразии [1] , коморбидные (сочетающиеся с болезнью) факторы. Когда человек приходит на психотерапию и говорит о переживаниях, связанных с телесными симптомами или медицинским диагнозом, психотерапевт дополнительно рассматривает множество немедицинских, но важных черт: реакция человека на болезнь или симптом, его отношение к своей боли как таковой и в контексте его жизни, его настрой, ценности и многое другое. Все это сильнейшим образом влияет на лечение – как медицинское, так и психотерапевтическое. Наряду с болезнью поведение людей формируют их черты характера, особенности психики, прошлый опыт, образ жизни. От всего этого зависит проявление симптомов, степень страдания. Вот лишь несколько примеров.
1
Врожденная повышенная реактивность и чувствительность к определенным раздражителям или реакциям, не сопровождающаяся, в отличие от аллергии, выработкой антител. Может иметь в том числе психологические причины.
Женщина, чья старшая сестра умерла от рака, каждую весну ощущает боль в правой груди, отдающую в руку, что заставляет ее проверяться у маммолога. У пациентки действительно есть доброкачественная киста молочной железы, но она проявляет себя только весной: боль возникает примерно за месяц до дня рождения покойной сестры. Если бы не личная история, не было бы тревоги, которая мешает жить. С другой стороны, тревога заставляет женщину делать профилактические проверки, что является положительным фактором: если у нее, как у сестры, действительно разовьется рак, то он будет обнаружен вовремя, что улучшит прогноз лечения.
У юноши псориаз. Из-за частых обострений его тело выглядит иначе, чем у сверстников. Он испытывает такое сильное смущение и стыд, что перестает выходить из дома. В результате у него нет друзей, кроме того, он сильно заикается при разговоре.
Мужчина принципиально не ходит к врачам и не сдает анализы, потому что он вырос и живет в среде, где это не принято: «Мужик должен терпеть до последнего». Он чувствует боль в ноге, но «перемогается» до тех пор, пока тромб не перекрывает бедренную артерию. Ногу приходится ампутировать.
Мы видим в этих примерах тесное сплетение социального, психологического и биологического. Связи этих факторов обоюдные. Киста в груди у женщины не болит до весны. Биологический фактор налицо, однако может быть и так, что она чаще обращает внимание на боль и сильнее чувствует ее из-за появляющегося весной подспудного чувства тревоги или вины перед покойной сестрой. В случае с псориазом стресс или тревога могут быть триггерами обострения аутоиммунного заболевания, а социальные проблемы (отсутствие круга общения) запускаются и усиливаются
Конечно, многих медиков прежде всего интересует, «есть ли что лечить» у пациента. Они похожи на сыщиков, разыскивающих болезнь по малейшим признакам, даже когда субъективно все в порядке. Из числа блестящих достижений современной медицины – возможность распознания бессимптомных случаев смертельных заболеваний, когда есть шансы спасти человека, который еще ничего не успел почувствовать. Примеры – скрининг на рак шейки матки, ежегодная профилактическая маммография или МРТ для групп риска по раку груди, возможность «увидеть» с помощью исследования аневризму и вовремя ее прооперировать и т. д.
Напротив, психотерапевт рассматривает именно субъективное самочувствие, субъективное отношение человека к своему телу, здоровью, симптому. Недостаток воздуха, проистекающий из психического симптома (тревоги, депрессии), для психолога так же реален, как и одышка вследствие кардиологического заболевания или бронхиальной астмы. Психолог не оценивает самочувствие или восприятие болезни как правильное или неправильное. Для него важнее исследовать реальность эмоций и мыслей человека в отношении его симптомов.
Говоря о здоровье и болезни, современная психотерапия опирается на биопсихосоциальную модель. Согласно ей, факторы, приводящие к заболеванию, по своим источникам делятся на биологические, психологические и социальные, а по значению – на предрасполагающие, запускающие и усиливающие. Вот матрица, наглядно изображающая эту совокупность факторов.
Предрасполагающие факторы – те, что могут повышать вероятность возникновения болезни. Запускающие – те, которые являются непосредственным триггером. Усиливающие факторы утяжеляют симптомы или течение уже появившейся болезни.
У пациентки диагноз «бесплодие неясного генеза». У нее есть биологические предрасполагающие факторы бесплодия: недостаточность выработки прогестерона во второй фазе цикла. Это легко корректируется гормонами. Многие женщины с такой недостаточностью успешно беременеют в ходе лечения, а она – нет. Есть социальные предрасполагающие факторы: женщине 37 лет. Само по себе это не может приводить к бесплодию, но, по статистике, вероятность наступления беременности снижается с возрастом. Запускающие факторы неизвестны, именно это и обусловливает диагноз – «бесплодие неясного генеза». Психологический усиливающий фактор: проблемные отношения с мужем, который устал от борьбы за ребенка и отказывается заниматься сексом «по графику».
Мужчина 67-ми лет вынужден принимать лекарства от гипертонии. Внезапно он узнаёт, что препарат обладает побочным эффектом – вызывает проблемы с потенцией. До этого он был доволен сексом, но после получения новой информации его эрекция действительно ухудшается. Здесь можно спорить о том, каким был запускающий фактор – психологическим или биологическим. Возможно, эрекция стала менее стойкой из-за таблеток (биологический запускающий фактор), но, несмотря на это, мужчина продолжал получать удовольствие от секса. Однако узнав о побочном эффекте, испугался и обратил на проблему более пристальное внимание, что стало психологическим усиливающим фактором.
Мы не всегда можем знать, какую роль сыграл тот или иной фактор, а иногда не знаем и самих этих факторов. Тем не менее они важны даже тогда, когда заболевание, в строгом смысле, не относится к психосоматическим. Что же говорить о случаях, когда психические и телесные симптомы проявляются вместе или в разной последовательности так, что и не распутать, где причина, а где следствие, и «кто первый начал». Биопсихосоциальная модель – то, на что мы можем опираться, чтобы не делать поспешных умозаключений и не путать причину со следствием.