Пропедевтика внутренних болезней

Рысс Евгений Самойлович

Семиотика – от греч. semeion – знак, признак. Под семиотикой в медицине подразумевается наука о признаках и симптомах. Каждая болезнь проявляется по-разному, т. е. симптомы заболеваний отличаются. Можно выделить общую семиотику – она рассматривает те признаки и свойства, которые должны быть оценены независимо от заболевания. Это общая характеристика больного, оценка лихорадки и т. д. Для патологий каждой системы характерны свои определенные симптомы. Поэтому необходимо изучить симптомы и отдельных патологических форм заболевания.

Диагноз – от греч. diagnosis – распознавание, определение. В медицине означает определение характера

и существа болезни на основании полученных методов исследования. Студенты знакомятся с основными нозологическими формами болезней, получают представление о частной терапии.

Итак, на III курсе будут изучены диагностика, семиотика и основы частной терапии.

До 1924 г. преподавание терапии на III курсе велось на двух кафедрах – диагностики и частной терапии. В 1-м ЛМИ им. акад. И. П. Павлова кафедры в это время возглавляли профессора А. М. Левин и Н. Я. Чистович. С 1929 г. в течение 30 лет объединенной кафедрой руководил профессор М. Д. Тушинский.

На IV курсе студенты попадают на кафедру факультетской терапии, где занимаются изучением основных вариантов течения болезни. Получив пациента, они разбирают причины развития, проявления и методы лечения болезни, пишут историю болезни.

На V курсе студенты занимаются на кафедре госпитальной терапии – изучают варианты течения различных заболеваний, анализируют исходы заболевания в зависимости от применяемых методов лечения. Здесь станет понятно, что варианты течения заболевания, описанные в учебниках, встречаются относительно редко, и необходимо развивать клиническое и аналитическое мышление, чтобы правильно лечить больного.

В связи с накоплением новых знаний терапия все больше распадается на отдельные составные части. Началось это в эру великих микробиологических открытий, когда Р. Кох доказал инфекционную сущность сначала сибирской язвы, а затем и туберкулеза. Это потребовало изоляции бациллоносителей от других больных. Появились специалисты-инфекционисты, затем фтизиатры, из терапии достаточно рано выделились и специалисты, занимающиеся диагностикой и лечением нервных болезней. Такая дифференциация продолжается и в настоящий момент: из терапии выделились специалисты по заболеваниям сердца (кардиологи), легких (пульмонологи), почек (нефрологи) и желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерологи). Эта тенденция является прогрессивной, и необходимо помнить, что любой специалист должен первоначально детально познакомиться с основами общей терапии, поработать по этой специальности 2–3 года, и только затем думать об узкой специализации.

При изучении терапии студенты получают знания об основных навыках обследования больного, используемых в других клиниках, прежде всего в хирургии. В связи с этим знакомство с болезнями человека начинается именно с терапии. Она – основа всей медицины, и только изучив терапию, возможно стать специалистом другого профиля. Поэтому вне зависимости от того, кем хочет быть студент – терапевтом, акушером или окулистом, – необходимо в первую очередь познакомиться с основными приемами обследования больного, научиться рассуждать, обсуждать совокупность симптомов (т. е. мыслить клинически) и только затем уже специализироваться в узкой области. Еще один аспект связи терапии с другими специальностями – зависимость патологии других органов от патологии внутренних органов. Это можно проследить на примере связи ангины с ревматизмом. У больного ангиной часто развивается поражение суставов и сердца. Лор-врач должен знать об этом и при малейшем подозрении связаться с терапевтом. Другой пример – ряд заболеваний крови (лейкозы) впервые проявляется (¹/₃ случаев) поражением полости рта, поэтому пациенты обращаются к врачу-стоматологу, который должен знать о таких вариантах и вовремя

их распознать. В противном случае он применит неправильное лечение, и больной может погибнуть. Существует множество других примеров. Но и этого достаточно, чтобы понять: изучение терапии необходимо врачам всех специальностей.

Глава 1. Методы клинического обследования больного

Основным методом распознавания болезней до сегодняшнего дня продолжает оставаться исследование больного при помощи наших органов чувств. Однако на протяжении длительного периода исторического развития медицины арсенал диагностических методов значительно обогатился и продолжает обогащаться новыми возможностями, основанными на современных достижениях физики, химии и биологии (включая и молекулярную). Кроме методов, сближающих врача в исследовательской деятельности с представителями других областей естествознания, в его распоряжении имеется еще один метод, которым не обладает ни один естествоиспытатель. Врач имеет дело не с предметом мертвой природы, не с животным или растением, а с человеком. Поэтому он может исследовать больного не только как объект, но и как субъект, от которого можно получить важные для распознавания заболевания сведения о его самочувствии, тех или иных неприятных ощущениях, ходе развития заболевания, прежней патологии и т. д.

В связи с этим исследование больного разделяют на две части:

1) субъективное (расспрос), при котором пациент как живое и социальное существо рассматривается в качестве субъекта, дающего определенные сведения, используемые врачом с диагностической целью;

2) объективное, когда больной как объект изучается обычными, принятыми в естествознании методами.

При этом используют так называемые физические методы исследования, среди которых общий осмотр пациента и отдельных частей его тела занимают видное место.

Согласно определению С. П. Боткина, «болезнь не есть нечто особенное, самостоятельное, она представляет обычные явления жизни при условиях, невыгодных организму». Таким образом, будучи одной из форм жизни, болезнь так же текуча и изменчива, как сама жизнь. Болезнь имеет свою историю, прошлое, настоящее и будущее. Являясь «обычным явлением жизни», болезнь человека тесно переплетается с периодами его нормальной, здоровой жизни, причем они сменяют друг друга так же, как различные условия среды. Поэтому врач только тогда составит ясное представление о болезни обследуемого, когда он подробно ознакомится со всей жизнью пациента – от раннего детства до момента последнего обострения болезни.

Приведенное традиционное разделение процесса исследования больного на субъективное и объективное, а тем более противопоставление их друг другу, – неверно. В действительности выявляемые методом расспроса ощущения пациента, его переживания есть результат отражения в его сознании объективных процессов, происходящих в организме. От знаний и профессионального опыта врача зависит умение распознать по словесным жалобам больного эти объективные процессы.

Расспрос больного включает:

1) выяснение жалоб;

2) историю настоящего заболевания (anamnesis morbi – от греч. anamnesis – воспоминание, morbus – болезнь);

3) историю жизни больного (anamnesis vitae).

1.1. Субъективное обследование

1.1.1. Жалобы пациента

Основные жалобы больного, заставившие его обратиться к врачу, составляют центральную часть анамнеза, и поэтому тщательное выяснение и уточнение их чрезвычайно важно.