Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
Шрифт:
В отличие от обычного клинического опроса, в стандартизированном интервью существуют специфические направления ведения опроса и получения определенной информации от больного. Формат такого интервью позволяет сопоставлять данные, которые собраны разными специалистами в разных учреждениях.
Полностью структурированное интервью определяет конкретные вопросы и порядок их предъявления. Формат определен и не может быть изменен интервьюером никаким образом. В полуструктурированном интервью вопросы и порядок их представления также определены, но могут быть изменены интервьюером при необходимости, так же как и области, покрываемые интервью. Полностью структурированное интервью дает высокую степень соответствия одного интервью другому и широко используется в эпидемиологических исследованиях, где необходимо опросить большое число людей. Полуструктурированное интервью менее стандартизировано, но позволяет отступать от процедуры его проведения, чтобы сделать уточняющие вопросы, повышающие
Самоопросники могут быть полезны при решении следующих задач:
– сборе анамнеза и формулировке клинических гипотез;
– скрининге и диагностике клинических проблем и психических расстройств;
– определении необходимых направлений к дополнительным специалистам и/или на конкретные исследования;
– мониторинге изменений и реакций на проводимое лечение;
– проведении исследований факторов, связанных с заболеваниями.
3.5.2. Шкалы для диагностики острого стрессового расстройства
Основным инструментом для экспертной диагностики острого стрессового расстройства является соответствующий модуль Композитного международного диагностического интервью – CIDI (2010). Кроме того, из числа экспертных (заполняемых врачом) рейтинговых шкал широкое распространение получили интервью для диагностики острого стрессового расстройства (Acute Stress Disorder Interview, ASDI) и шкала оценки реакции на стресс (Stress Response Rating Scale, SRRS).
Acute Stress Disorder Interview — ASDI (Bryant R. A. [et al.], 1998) состоит из 19 пунктов, соответствующих критериям ОСР по DSM-IV-TR (2000): диссоциации (критерий В, 5 пунктов), репереживанию (критерий С, 4 пункта), избеганию (критерий D, 4 пункта) и повышенной возбудимости (критерий Е, 6 пунктов). Каждый пункт оценивается дихотомически: есть или нет. ASDI также включает в себя элементы, которые позволяют оценить объективные и субъективные характеристики переживания травматического события (критерий А, 3 пункта), продолжительность каждого симптома (критерий F) и нарушение функционирования (критерий G, 4 пункта). Время, необходимое для заполнения шкалы, не превышает 10 мин.
В целом шкала отличается высокой внутренней согласованностью (r = 0,90), но для отдельных подшкал (кластеров) она оказалась существенно ниже: для шкалы диссоциации (r = 0,67), репереживания (r = 0,67), избегания (r = 0,69) и гипервозбуждения (r = 0,76).
Тест-ретестовая надежность при двух– и семидневных повторных тестированиях для каждого из кластеров симптомов варьировала от 0,80 до 0,87. Ложноположительные результаты при ретесте отмечались в 12 % случаев, а ложноотрицательные – в 6 %. Показатели содержательной валидности для кластера диссоциации составили 0,35, репереживания – 0,72, избегания – 0,83, гипервозбуждения – 0,38. В целом чувствительность шкалы, измерявшаяся в сравнении с экспертными заключениями, составила 91 %, а специфичность – 93 %. Значения каппа равнялись 0,75 для всего диагноза, 0,79 – для критерия А (переживание травматического события), 0,65 – для диссоциации, 0,61 – для репереживания, 0,73 – для избегания и 0,41 – для гипервозбуждения.
Разработана также альтернативная форма ASDI в виде самоопросника (Bryant R. A. [et al.], 2000).
Stress Response Rating Scale (SRRS) (Weiss D. S. [et al.], 1984) – также является заполняемой врачом рейтинговой шкалой, в которой оценивается реагирование пациента на стрессовые жизненные события. Она состоит из 40 пунктов, которые отражают симптомы вторжения, избегания и дистресса. Симптомы оцениваются за предыдущие 7 сут.
Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire. Из числа самоопросников широкую известность приобрел Стэнфордский опросник для диагностики острой реакции на стресс (Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire, SASRQ). Он (Cardena E. [et al.], 2000) предназначен для оценки симптомов, наблюдаемых в рамках реакции на травматическое событие, и включает в себя 30 вопросов. Инструкции позволяют специалисту указывать различные временные периоды для оценки симптоматики респондента. Респондента просят описать стрессовое событие и оценить, насколько сильно оно вызывало нарушение психической деятельности. Затем испытуемый выставляет рейтинг каждому из 30 пунктов опросника по шестибалльной шкале от 0 («не испытывал») до 5 («очень часто испытывал»). Пункты шкалы относятся к симптомам диссоциации (10 пунктов), репереживания (6 пунктов), избегания (6 пунктов), тревоги и чрезмерного возбуждения (6 пунктов), нарушения функционирования (2 пункта). В последнем вопросе определяется длительность субъективно наиболее тяжелых симптомов расстройства (см. прил. 1).
Заполнение шкалы занимает около 15 мин. Подсчет баллов может осуществляться либо путем простого суммирования всех элементов (для
Тест-ретестовая валидность (при оценке через 3–4 нед.) равнялась 0,69. Конвергентная и дискриминантная валидность также характеризовались высокими показателями. Так, подшкалы диссоциации и тревоги достоверно коррелировали с симптомами интрузии и избегания (коэффициенты корреляции составили от 0,55 до 0,75), в то время как связь этих подшкал с оценкой симптомов шизофрении была заметно слабее (коэффициенты корреляции – от 0,22 до 0,47).
Dissociative Experience Scale. Для оценки диссоциативных феноменов в рамках клиники постстрессовых расстройств целесообразно применять шкалу диссоциации – ШД (Dissociative Experience Scale – DES). DES была сконструирована как инструмент для работы в клинике, который мог бы помочь определить пациентов с диссоциативной симптоматикой, а также как исследовательский диагностикум, дающий возможность оценки выраженности диссоциативных состояний и переживаний (Bernstain Е. М., Putnam F. W., 1986). ШД представляет собой краткий опросник, состоящий из 28 вопросов, в котором испытуемого просят оценить, как часто в повседневной жизни он переживает то или иное диссоциативное состояние. Шкала разрабатывалась для измерения диссоциации как постоянной черты в противоположность ситуативной. Этот опросник предназначен для надежной, валидной и удобной количественной оценки диссоциативных переживаний. Предполагалось, что ШД будет использована как для определения вклада диссоциации в клиническую картину различных психиатрических расстройств, так и для скрининговой оценки диссоциативных расстройств (или расстройств, значимой составляющей которых является диссоциация, например, таких, как ПТСР). Методика широко используется и для оценки диссоциативных феноменов на неклинической («нормальной») популяции. Но обычно респонденты из «нормальной» популяции располагаются на довольно узком интервале низких значений ШД, и небольшие различия между значениями шкалы «нормальных» респондентов могут оказаться статистически незначимыми.
3.5.3. Шкалы для диагностики депрессивных расстройств
Для изучения психического состояния больных с депрессивными нарушениями разработаны многочисленные оценочные шкалы, позволяющие констатировать не только сам факт наличия депрессии, но и ее выраженность. При экспертной диагностике чаще используют шкалу депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Ration Scale, HAM-D) и шкалу Монтгомери – Асберга (Montgomery – Asberg Depresion Rating Scale, MADRS).
Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton psychiatric rating scale for depression, HDS, или HAM-D) была создана в 1959 г. и быстро получила широкое использование при оценке тяжести депрессии в динамике. Эта шкала прошла множество трансформаций и модификаций, включая оригинальную 17-пунктную версию и расширенные 21-, 24-, 25-, 28 и 32-пунктные. Как писал сам Max Hamilton, «шкала считается заполненной при интервьюировании, и исследователь после полного неструктурированного клинического интервью суммирует его результаты как финальный балл». Излишне говорить, что шкала редко используется в оригинальной транскрипции. Особый интерес представляет тот факт, что шкала была предложена для госпитальных больных (обычно с тяжелой депрессией и меланхолией) и ограничена для использования в амбулаторных случаях. Тем не менее шкала НАМ-D свыше 40 лет является «золотым стандартом» и основным инструментом для оценки динамики депрессии в процессе фармакотерапии, несмотря на то что ее гегемонию пытается «разрушить» шкала MADRS. Различия в этих шкалах касаются симптоматологического перечня, который в шкале НАМ-D сконцентрирован на соматической тревоге и вегетативной симптоматике, а в шкале MADRS – на психической тревоге и аффекте.
Все признаки этой шкалы представляют собой отдельные проявления депрессивного состояния, но не единичные симптомы, а скорее группы симптомов. Наиболее часто используют НАМ-D с 17 пунктами (симптомами) или же с большим их количеством (до 21). Проведенный (Тиганов А. С., 2000) факторный анализ данных шкалы позволил выделить 4 информативных фактора, 3 из которых можно клинически идентифицировать с вариантами депрессии (заторможенной, ажитированной) и тревожной реакцией, а 4-й тип включает расстройства сна, соматические проявления и не квалифицируется как клинический подтип депрессии.