Психиатрия

Жмуров Виталий

3) Мимо-действия – неправильные предметные действия пациентов с истерическим психозом – синдромом Ганзера. Нарушение практического мышления проявляется в данном случае тем, что пациенты нарочито неправильно совершают простые предметные действия. Так, они чиркают спичкой другим её концом или по другой стороне коробка, вставляют в замок ключ обратным его концом, прикуривая папиросу, берут её в рот не тем концом; надевают шапку задом наперёд и т. д.

4) Импульсивные действия – внезапно совершаемые предметные действия агрессивного или аутоагрессивного характера. Так, увидев колющий или режущий предмет, пациент наносит себе порезы, отрезает у себя какую-нибудь часть тела (ухо, нос, половой член) либо причиняет ранения окружающим людям или разрушает вещи (изрезает одежду, картину, книгу и др.). Из попавшейся на глаза верёвки он делает петлю и тут же примеряет последнюю к своей шее либо пытается повеситься. Случайно подвернувшееся оружие тут же пускается в ход против себя или кого-то из оказавшихся в этот момент около пациента людей, животных. Управляя транспортным средством, пациенты могут вдруг направить его на прохожего человека, на здание, памятник, дерево, не осознавая того, что они делают. Импульсивные действия нередко совершаются как бы приступообразно. Например, пациент с кататоническим

ступором вдруг приходит в состояние неистового возбуждения и крушит всё, что в данный момент он видит вокруг себя, либо направляет агрессию на самого себя. Сходным образом проявляется эпилептиформное возбуждение. Импульсивными некоторые авторы предпочитают называть опасные действия кататоников, в том числе предметные действия.

5. Подражательные предметные действия – феномены эхо-праксии в виде имитации предметных действий кого-то из окружающих, находящихся в поле зрения пациентов. Так, пациент вслед за врачом берёт со стола историю болезни и начинает её листать, вслед за врачём одевает халат, садится на место врача и др. Аналогичные действия могут быть связаны с обманами восприятия. Например, «голоса» заставляют пациента повторять действия окружающих людей, принуждают дотрагиваться до предметов либо разрушать их. Это указываеть на возможность того, что в слуховых галлюцинациях выражаются будущие кататонические нарушения. Нередко неадекватные действия наблюдаются в структуре компульсий, также предвещая появление симптомов кататонии.

Некоторые виды кататонических действий и их субъективное восприятие, а также состояние процесса идеации во время кататонического возбуждения иллюстрирует самоописание пациента Кронфельда: «Моё настроение во время возбуждения нельзя назвать гневом; вообще говоря, никакого особого настроения не было, а было лишь чисто животное наслаждение от движения. Это была далеко не злобная возбуждённость наподобие той, которую испытываешь, когда хочешь кого-то убить; на самом деле это было что-то вполне безвредное, но импульс оказался настолько неодолим, настолько силён, что я не смог удержаться от прыжков. Я могу сравнить это только с дикой лошадью… Что касается моей памяти во время возбуждения, то она в общем была вполне хорошей, но обычно она не возвращалась к исходному пункту. Вы словно пробуждаетесь под воздействием внешних раздражителей – скажем, таких как холодный пол, – и возвращаетесь к реальной ситуации. При этом вы нормально ориентируетесь и видите всё вокруг себя; но вы этого не замечаете и самозабвенно предаётесь возбуждению. Вы полностью игнорируете других людей, хотя прекрасно видите и слышите их. Впрочем, вы следите за тем, чтобы не упасть… Когда вас останавливают или укладывают в постель, вы изумляетесь, чувствуете себя оскорблённым, защищаетесь. Двигательный эквивалент разряжается уже не в прыжках, а в нанесении ударов направо и налево; но это вовсе не указывает на раздражение… Ваши мысли ни на чём не сосредоточены. Иногда, когда к вам возвращается рассудок, вы это непосредственно осознаёте. Но так происходит не всегда. Вы замечаете, что не можете построить простое предложение… Бывало, что время казалось мне полностью распавшимся… При этом я никогда не испытывал ощущения беспомощности или недостаточности; я не видел непорядка в самом себе, а видел только хаос, начавшийся вне меня, вот что это было. Я вспоминаю также долгие речи, которые я часто произносил по вечерам, но не могу вспомнить, что же я говорил; подробности совершенно выпали из моей памяти… Мои мысли совершенно бессвязны; все мысли настолько смутны, неопределённы, расплывчаты».

Встречается задержка развития предметного мышления. Это неспособность овладевать тонкими мануальными навыками. Пациенты с младенчества не тянутся к игрушкам, выполняют мало игровых действий с ними, однообразны в плане эти действий. Пациенты медленно осваивают такие действия, как бег, приседание, ходьба вбок или назад, лазание вверх, спускание вниз и др. Позднее выясняется, что они с трудом обучаются навыкам самообслуживания. Их трудно научить одеваться, застёгивать пуговицы, завязывать шнурки, самостоятельно умываться, пользоваться посудой, садиться на горшок, держать карандаш, перелистывать листы книги, держать молоток и забивать гвозди, пилить и мн. др. Подрастая и будучи уже взрослыми, они отличаются тем, что очень неловки, неумелы, мало что умеют делать руками и в быту оказываются несостоятельными, в их комнате по большей части царит беспорядок. Наиболее часто недоразвитие практического мышления свидетельствует об умственной отсталости либо о специфическом моторном недоразвитии. Встречается также в клинике раннего детского аутизма, шизоидной психопатии. Нередко недоразвитие наглядно-образного мышления сочетается с ускоренным развитием более высоких видов мышления. Например, пациент демонстрирует высокие показатели концептуального мышления, но в то же время сильно отстаёт в развитии практического мышления. Встречается и обратная картина, когда пациент обладает развитым практическим мышлением, «всё умеет делать», но не способен с такой же лёгкостью овладеть счётом, пересказом прочитанного, с трудом выполняет несложные умственные операции. В детской психопатологии нередко наблюдаются картины временного или стойкого возврата ручного и практического мышления – синдромы регрессии (Ковалёв, 1979).

3. Нарушения образного мышления. Сюда относятся патология в сфере воображения (см. впереди), голотимическое бредообразование и нарушения мышления с явным преобладанием аффективной логики. Что касается аффективной логики, то в той или иной мере она свойственна большинству здоровых лиц. Теоретически, речь может идти либо об избыточной аффективности и/или незрелости концептуального мышления. Избыточная аффективность может влиять на процессы мышления столь существенно, что индивид одни и те же ситуации будет интерпретировать в зависимости от своего настроения, порой противоположным образом. С другой стороны, незрелость мышления, лишая индивида способности реалистически оценивать действительность, способна поставить индивида в зависимость от аффектов. Наиболее яркие образцы аффективной логики демонстируют пациенты с аффективными психозами и психопатические личности тимопатического склада. Другим нарушением образного мышления является непрактичность пациентов – неспособность быстро и адекватно ориентироваться в разного рода жизненных ситуациях. Такие пациенты не разбираются в людях, их постоянно обманывают, они не готовы к тому, чтобы принимать ответственные решения, удачно выбрать профессию, создать собственную семью, воспитывать своих детей, решать и более простые задачи. Беспомощные в практических делах, они нуждаются в помощи и руководстве со стороны, но в то же время могут быть умными и талантливыми людьми.

Некоторые пациенты, напротив, более чем практичны, – они ловки, пронырливы, хитры и способны, вольно обращаясь с законом и моралью, во всём

находить личную выгоду. Нередко они – одарённые мошенники, и проявляют себя в этом качестве с самого детства. Вот что пишет Н. В. Гоголь о прототипе русского буржуа Чичикове: «Особенных способностей к какой-нибудь науке в нём не оказалось; отличался он больше прилежанием и опрятностью; но зато оказался в нём большой ум с другой стороны, со стороны практической. Он вдруг смекнул и понял дело и повёл себя по отношению к товарищам точно таким образом, что они его угощали, а он их не только никогда, но даже иногда, припрятав полученное угощенье, потом продавал им же. Ещё ребёнком он умел уже отказать себе во всём. Из данной отцом полтины не издержал ни копейки, напротив, – в тот же год уже сделал к ней приращения, показав оборотливость почти необыкновенную: слепил из воску снегиря, выкрасил его и продал очень выгодно. Потом в продолжение некоторого времени пустился на другие спекуляции, именно вот какие: накупивши на рынке съестного, садился в классе возле тех, которые были побогаче, и как только замечал, что товарища начинало тошнить – признак наступающего голода, – он высовывал ему из-под скамьи будто невзначай угол пряника или булки и, раззадоривши его, брал деньги, соображаясь с аппетитом… В отношении к начальству он повёл себя ещё умнее… Чичиков вдруг постигнул дух начальника и в чём должно состоять поведение. Не шевельнул он ни глазом, ни бровью во всё время класса…; как только раздавался звонок, он бросался опрометью и подавал учителю прежде всех треух…; подавши треух, он выходил первый из класса и старался ему попасться раза три на дороге, беспрестанно снимая шапку». Первый учитель скажет потом о Чичикове: «Эх, Павлуша! вот как переменяется человек! ведь какой был благонравный, ничего буйного, шёлк! Надул, сильно надул…». Первый начальник на службе повторит о Чичикове то же самое: «Надул, надул, чёртов сын». Двойная жизнь Чичикова продолжилась и далее, во всём великолепии она предстала в момент гениального взлёта его плутовской мысли – скупки мертвых душ. Н. Гоголь показывает, что у Чичикова существует как бы два плана мышления: один – это внешнее мышление, или мышление для других людей, и другой – это внутреннее мышление, мышление для себя. В мышлении для других Чичиков тщательно обдумывает своё поведение с точки зрения норм морали и права. Ему вполне это удаётся, отчего он, как и все талантливые жулики, производит на окружающих обворожительное впечатление, располагает их к себе. В мышлении Чичиков для себя изобретает одну за другой всяческие и со временем всё более циничные и изощрённые афёры ради осуществления своей мечты разбогатеть.

4. Нарушения концептуального мышления. Проявляются описанным выше паралогическим мышлением бредовых пациентов, тенденциозным мышлением пациентов со сверхценными идеями, а также незрелостью понятийного мышления.

8. Нарушения отдельных форм мышления

Эта рубрика даёт возможность уточнить некоторые представления о патологии умственной деятельности.

1. Патология аутистического мышления. Характеризуется нарастающим выпадением пациентов из реального мира. Наиболее яркие и многочисленные образцы аутистического мышления обнаруживаются в анормальных сновидениях (см. специальную главу). В бодрственном состоянии к расстройствам данного типа могут относиться бредоподобные фантазии, бред воображения, конфабуляторный бред и состояния конфабулёза. В относительно мягких случаях расстройство проявляется странными интересами, суждениями и поступками пациентов, которые как бы игнорируют реальную ситуацию или, точнее, как бы на время теряют способность считаться с её требованиями (слово «странный» – это изменённое «сторонний», то есть пришедшее откуда-то с незнакомой, непонятной и чуждой стороны).

Иллюстрации.

1) Пациент во время беседы вдруг спрашивает: «Скажите, доктор, существует ли мир мыслей, которые не успели сказать умирающие?».

2) Водитель автобуса, ничего не объясняя пассажирам, где-то в середине рейса вдруг остановил машину, вылез из кабины, снял обувь, повесил сушить носки на радиатор, а затем, удобно расположившись на лужайке, закурил. Возмущённым людям он спокойно заявил, что «имеет право на отдых».

3) Подросток, вот уже полгода не посещает школу, почти не выходит из дому, занят только тем, что смотрит телевизор и играет на компьютере. Рассказывает, что у него с некоторых пор сложилось «мировоззрение», согласно которому школа для него ничего не значит, она для него стала чем-то вроде «грязной лужи на дороге». Беспокойство родителей по поводу своего поведения он не разделяет, «это, – говорит он, – их проблемы». Мнение других людей о себе его также не волнует: «Я смотрю на людей так, будто это тараканы ползают». В беседе с врачом недоверчив: «Если я всё расскажу вам, вы мне не поверите». Считает, что в разговоре с врачом он, пациент, «зря теряет время». Удалось выяснить, что из его «мировоззрения» вытекает, что он непременно должен уехать жить в США. Он давно присмотрел для себя там маленький городок и теперь собирает о нём сведения. Подробности своего плана не раскрывает: «Вас это не касается». Чем будет заниматься за границей, он также не говорит, произносит лишь многозначительное «я готов на всё». «Но не пойдёте же вы на грабёж и уж тем более на убийство?» – «А почему бы и нет?» Прерывает беседу с врачом на полуслове, молча встаёт и, не прощаясь, выходит из кабинета.

4) Девушка, 19 лет, единственная дочь в семье научных сотрудников. В анамнезе ускоренное психическое развитие. Уже во 2-м классе читала Э. Золя, О. Бальзака, Ж. Санд, Ф. М. Достоевского, в 16 лет пыталась изучать «Капитал» К. Маркса, но «плохо его поняла». До 10-го класса училась отлично. Родители, по её словам, часто из-за неё ссорились. Отец однажды сказал матери, что если бы не дочь, он давно бы развёлся и ушёл из дома. «Я, – говорит больная, – решила развязать им руки». Она не стала сдавать выпускные экзамены в школе, ушла из дома, жила у кого-то из знакомых в соседнем городе. Её искали, находили, возвращали домой, но вскоре она вновь и надолго исчезала неизвестно куда. Позже слышала, как отец будто бы сказал, что оставил бы семью, если бы дочери не было вовсе или она находилась бы в тюрьме. Первая мысль была уйти из жизни, но от неё она отказалась, решив, что сделать это никогда не поздно. Продолжала исчезать из дома, со случайными уличными знакомыми стала воровать, стоя на страже. «Чистили квартиры», когда это удавалось, она «громко хохотала». Была осуждена на три года, взяв на себя инициативу грабежа квартир. Провела в заключении полтора года. Там ей «особенно нравилось быть в одиночной камере». Дальнейший срок отбывала на стройке. «Не могла находиться в общежитии, отталкивали вульгарность и пьянки» товарок. Сняла квартиру, жила отдельно от всех. К концу срока наказания, «чтобы не возвращаться домой», убила старика – хозяина квартиры, его труп сбросила в подвал. «Старика не было жаль, что он мне». Заявила на себя, но не сразу, а спустя двое суток, – «так как шёл дождь». «Хотела убить следователя за его глупость». В связи с тем что возникло подозрение на психическое расстройство, оказалась на стационарной СПЭ. В контакт вступает неохотно. «О многом я говорить не могу, вы не поняли бы меня, меня всегда влекло к необыкновенному». Сожалеет, что ей «далеко до Раскольникова». На вопросы о возможной работе, любви, замужестве, материнстве не отвечает: «Мы с вами говорим на разных языках». Намерена оставаться в тюрьме «пока не умрут мои родители. Ненавижу их, особенно мать, я убила бы её собственноручно».