Психиатрия

Жмуров Виталий

5. Фантомные боли или альгогаллюциноз – интенсивные, длительные и разнообразные боли в отсутствующей части тела. Чаще всего фантомные боли наблюдаются на месте ампутированной ноги, руки, грудной железы. Частота фантомных болей колеблется, по разным данным, от 20 до 50 % случаев ампутации упомянутых органов в течение первого года после операции, у некоторой части пациентов эти боли сохраняются и в дальнейшем. Некоторые пациенты наряду с болями ясно ощущают ампутированную конечность и движения ею. К. Ясперс объясняет это привычкой к «схеме тела», которая «остается реальностью даже после ампутации».

Развитие таких болей не связано с проблемами культи, как это считалось ранее. Тяжесть страдания в определенной степени

зависит от психического состояния пациентов. В ряде случаев фантомные боли сосуществуют с депрессией, при этом отмечаются сезонные обострения заболевания. Наблюдался нами пациент с фантомными болями в ампутированной после ранения правой руке, они длились на протяжении пяти лет. При этом отмечались отчетливые признаки депрессивного расстройства настроения и хронический дефицит сна. В сновидениях все эти годы пациент чувствовал себя, как до болезни, с сохранившейся рукой. Лечение фантомных болей антидепрессантами малоэффективно.

6. Сенестопатии (греч. koinos – общий, aisthesis – чувство, ощущение; pathos – страдание, болезнь) – патологические ощущения, развитие которых не связано с соматическими нарушениями и внешним воздействием на органы чувствительности. Употребляются и такие термины: коэнестезия, сенсации, психосоматические ощущения, соматические галлюцинации, соматоформное расстройство, телесные иллюзии, диссоместезии. Сенестопатии широко распространены и нередко они не выявляются, если они сходны с другими нарушениями. Описаны Е. Дюпре и П. Камю в 1907 г. Диагностические критерии сенестопатии:

– это мнимые болезненные ощущения, развитие которых не связано с определённой местной патологией;

– интрапроекция – сенестопатии всегда проецируются пациентами на внутриличностную область;

– полиморфизм – чрезвычайное разнообразие, в котором представлено большинство модальностей чувствительности, а также многочисленные субмодальные ощущения. Сами пациенты предпочитают называть их «болями», имея при этом в виду выраженный эмоциональный компонент страдания, хотя, строго говоря, собственно болью сенестопатии во многих случаях не являются. Весьма часто пациенты то и дело меняют описание сенестопатии, как если бы они не могли найти точной словесной их формулы. Нередко и даже в большинстве случаев у одного и того же пациента бывают представлены различные признаки сенестопатии;

– необычный, порой очень странный, вычурный характер ощущений характер. Впечатление необычности большей частью связано с тем, что локализация, проекция, конфигурация и интерпретация сенестопатических ощущений сильно отличаются от того, что обычно сообщают соматические пациенты. Наряду с сенестопатиями пациенты могут предъявлять и вполне типичные жалобы соматической природы. Это обстоятельство указывает на сохранение и нормального процесса формирования ощущений, который включается в болезненный процесс. Однако многие пациенты достаточно странным образом описывают и обычные соматические жалобы. Последнее обстоятельство требует осмотрительности в оценке соматических жалоб пациентов;

– мучительный аффективный тон сенестопатических ощущений. Это проявляется, во-первых, тем, что сенестопатии нередко являются источником чрезвычайных страданий, кажущихся пациентам невыносимыми и которые инициируют суицидные тенденции, хотя встречается это крайне редко. Встречаются больные, которым, по их словам, ничего более тягостного не приходилось испытывать

никогда ранее. Во-вторых, с сенестопатиями часто бывают связаны тревога, аффективное напряжение и разнообразные страхи, например, страх серьезной болезни, сумасшествия, смерти. Этот давно известный факт получил у немецких авторов название «страх в голове»;

– упорный, как бы неотступный, неотвязный или даже преследующий пациентов характер сенестопатических ощущений. Пациентам кажется, что сенестопатии обладают свойством приковывать к себе их внимание – так пациенты описывают симптом болезненной рефлексии;

– подавленное настроение, обычно сопутствующее сенестопатиям. Преобладает подавленность, сочетающаяся с тревогой и страхами. Подавленность настроения не всегда осознается пациентами, по большей части они сообщают о тревоге и страхе. Для большинства из них типична склонность к психологизации своего состояния – объяснять его в соответствии с бытовыми представлениями. По мнению пациентов, их страхи, тревоги и подавленного настроения вторичны, они – следствие сенестопатий: «Какое может быть настроение, когда болит». Часто удается проследить, что динамика сенестопатий параллельна колебаниям настроения. Сенестопатии могут возникать приступами, сопровождаясь паническим страхом. Такие сенестопатические атаки нередко рассматривают проявлением аффективной патологии – паническими атаками. Очень редко встречается сочетание мании и сенестопатий, при этом пациенты описывают последние как приятные ощущения, напоминающие щекотку;

– некритичность пациентов, обычно считающих, что сенестопатии, даже самые необычные, являются признаком не душевного, а соматического, причем серьезного заболевания. Иногда встречаются пациенты с сенестопатиями и тематически связанным с ними бредом соматического заболевания;

– областью чувствительности, в которой развиваются сенестопатии, является соместезия. Болезненные явления в экстероцептивных, кинестететической и статической модальностях чувствительности, аналогичные сенестопатиям, неизвестны. Иначе говоря, такие кросс-модальные отношения, в которых болезненные качества интерорецепции отражались бы в нарушениях экстерорецепции, встречаются сравнительно редко. Например, когда пациенты сообщают о «тошноте в голове»;

– другие психические расстройства, особенно нарушания самоосознавания, с которыми связано появление сенестопатий.

Существуют разные подходы к систематизации сенестопатий. Например, анатомический. Так, А. К. Ануфриев (1979) различает пять следующих видов сенестопатий: сердечно-сосудистые, центрально-неврологические, абдоминальные, костно-мышечно-суставные и кожно-подкожные. Автор отмечает, что особенно часто встречаются сенестопатии, локализованные в области головы и сердца. Данный подход более приемлем в случаях сенестопатий со стойкой и определенной локализацией, возможно, связанной с актуальной или имевшей место ранее соматической патологией. Вероятно, это отражает мнение пациентов о значимости для него функций тех или иных органов. Говорится это к психогенезу сенестопатий. Показано, например, что локализация сенестопатий в гениталиях является прогностически неблагоприятной. Вероятно, для пациентов с сексуальной зависимостью.

Другой подход к систематизации сенестопатий основан на клинико-психопатологической оценке последних. Центральная идея такого подхода состоит в том, что глубина и тяжесть поражения феноменов сенестопатии может быть установлена по признакам психической патологии, которая была предложена А. В. Снежневским в 1983 г. Согласно этой шкале, тяжесть какого-либо симптома определяется тем, в структуру какого синдрома он включён. Имеются, следовательно, данные о существовании сенестопатического синдрома.