Психоаналитическая психотерапия подростков, страдающих тяжелыми расстройствами

Лейлу-Лайнос Эффи

Эти изменения затрагивают подростков из всех слоев общества. Недавний опрос, проведенный в Англии, показал, что наркотики употребляют в основном молодые люди, принадлежащие к среднему классу. Однако самыми уязвимыми оказались подростки из наиболее обездоленных слоев общества, где ослабление роли и снижение статуса отцов семейств – которые зачастую являются безработными – повышают общую семейную нестабильность.

Именно в таких условиях протекает психическое развитие подростков. Проблема как самих подростков, так и тех, кто о них заботится, состоит в том, что эти фундаментальные социальные перемены носят всеобъемлющий характер; они предопределяют высокий уровень тревоги, которую необходимо сдерживать. Именно тогда, когда эту тревогу не удается, в силу каких-то внутренних или внешних причин, удержать в приемлемых рамках, возникают психические расстройства и нервные срывы.

После младенчества, наиболее фундаментальные и быстрые изменения происходят именно в подростковом возрасте. В период полового созревания молодые люди сталкиваются с резким ускорением своего физического

развития, которое должно быть осмыслено ими в эмоциональном плане. Возникающие гормональные изменения сами по себе вызывают всплеск сексуальных чувств, а также дают начало разнообразным первичным и вторичным последствиям полового созревания. Молодой человек, будь то юноша или девушка, вынужден адаптироваться к изменению своего роста и формы тела, физической силы, внешности, звучания голоса, а также к сексуальному возмужанию: для юношей это способность к оплодотворению, для девушек – способность к деторождению. Чтобы соответствовать внешним и внутренним требованиям, подростки должны стремиться к развитию у себя способности устанавливать близкие отношения с другими людьми, в том числе и сексуальные взаимоотношения, к уменьшению своей зависимости от родителей и постепенному отделению от семьи. Современный мир предъявляет высокие требования к образованию, и в наше время – время огромных перемен в сфере труда – необходимость быть более образованным также тяготеет над молодыми людьми. Другими словами, изменения затрагивают все сферы жизни.

Претерпевают быстрые изменения и взгляды молодых людей на свое будущее, что заставляет их совершенно по-новому взглянуть на окружающий мир и на себя в этом мире. Существует парадокс, хорошо знакомый всем, кто занимается психоаналитической практикой. Повзрослевшее тело подростка и взрослый мир, который одновременно и привлекает, и пугает его, не способны заслонить его детское Я, его влечения и страхи. Таким образом, эти глобальные изменения ранят личность подростка, создавая огромное психическое напряжение. Новое физическое обличье и возросший потенциал необходимы молодому человеку для того, чтобы функционировать в качестве взрослого, однако они являются также и средствами удовлетворения инфантильных желаний (как сексуальных, так и деструктивных), которые могут быть настолько сильны, что сочетание иррациональных побуждений вкупе с возросшими возможностями может оказаться действительно опасным. Маленький мальчик, переживающий классический Эдипов конфликт, может захотеть убить своего отца и даже может попытаться сделать это, однако для реального осуществления этого замысла у него нет ни достаточной силы, ни сообразительности. Его отец легко может предотвратить возможность какого-то ущерба для себя, и временный приступ раздражения, как правило, может пройти без какой-либо остаточной тревоги. Именно баланс относительной слабости ребенка и относительной силы родителей является основой чувства безопасного существования, сохраняющегося независимо от возникающих импульсов и страхов. В подростковом возрасте ситуация совершенно иная. Мальчик внезапно становится сильнее, ему уже многое доступно – он действительно может убить своего отца, если тот не защитит себя. Этот импульс может сохранить свою силу или даже, с учетом гормонального подкрепления эмоционального состояния, стать еще сильнее. В результате может сложиться действительно опасная ситуация, или, что встречается чаще, возникает постоянная угроза опасности, вызывающая сильнейшую тревогу как у подростка, так и у живущих с ним взрослых.

Такие формы тревоги появляются в связи как с сексуальными, так и деструктивными побуждениями подростка (которые часто взаимно подкрепляют друг друга). Молодой человек восемнадцати лет обратился ко мне в состоянии сильной тревоги, считая, что он сходит с ума. Внезапно он пришел в ужас от мысли, что если бы захотел, то смог бы убить свою подружку. В другой раз у него возникла мысль, что он мог бы вступить в половую связь со своей матерью. К счастью, он был достаточно психически стабилен, чтобы удержаться от претворения подобных мыслей в реальность. Однако здесь имели место неразрешенные проблемы во взаимоотношениях юноши с родителями, уходящие корнями в его детство, когда отец оставил семью. В детстве пациент не смог полностью разрешить проблему Эдипова соперничества со своим отцом. И когда конфликт вновь вырвался наружу в подростковом возрасте, пациент был вынужден снова искать способы справиться с ним, но уже в более сложных условиях – вступив в мир взрослых людей и обладая «взрослым» телом.

К подростковому возрасту большинство детей достигает определенной личностной стабильности, но эта стабильность может существовать лишь в условиях относительно статичного внутреннего и внешнего мира. В подростковом возрасте все кардинально меняется, и юноше необходимо заново приспосабливаться к этой новой ситуации. В третьей главе Анастасопулос описывает подростковый возраст как последовательность «психических переломов, дезорганизаций» и даже «травм», преодоление которых требует от молодого человека небывалого напряжения сил. Разницу между пред- и постподростковым возрастом можно сравнить с различиями в поиске равновесия в статичном положении и в движении. Увлечение многих молодых людей катанием на роликовых коньках и кроссовых велосипедах удовлетворяет, по-видимому, их желание совладать с этим нестабильным и изменяющимся миром.

Именно таким способом ребенок, несмотря на ранние детские неудачи, излишние фиксации или плохую приспособляемость, может достичь определенной степени стабильности, которой, однако, зачастую недостаточно, чтобы успешно справляться с бременем

подросткового возраста. И именно в этот период выявляется наибольшее количество психических расстройств. Так, в пятой главе Новеллетто и Монниелло пишут: «Эдипов конфликт – и тогда, когда он впервые появляется в детском возрасте, и тогда, когда он вновь обостряется в период полового созревания, – это серьезное испытание для личности подростка: обострение этого конфликта может ввергнуть нарциссическую структуру личности в кризис». Они отмечают, что результирующее расстройство может принимать различные формы, в зависимости от уже существующих дефектов личности подростка. Действительно, практически во всех главах этой книги прослеживается идея, что чем серьезнее нарушение личностной интеграции в детском возрасте и чем раньше оно возникает, тем более тяжелое расстройство можно ожидать в подростковом возрасте. Работу именно с такими пациентами описывают авторы данной книги.

В первой главе Марго Водделл описывает, каким образом ошибочная ориентировка, опирающаяся преимущественно на проективные механизмы, может привести к формированию чуждых идентификаций, которые не позволяют молодому человеку выйти из подросткового возраста без психических расстройств. Она противопоставляет такие идентификации более «надежным» идентификациям, основанным, как она полагает, на процессах интроекции.

Подростки, чьи клинические случаи рассматриваются в этой книге, не только страдают крайне серьезными расстройствами; при организации их лечения возникает больше проблем, чем при работе с более юными и, нередко, с более взрослыми пациентами. Известно, что подростки часто склонны разрешать свои конфликты с помощью действий. Чем примитивнее конфликты и чем они интенсивнее, тем больше вероятность того, что они затронут самое ближнее окружение. Если в младенчестве основные процессы протекают в основном между ребенком и матерью, то в подростковом возрасте сюда вовлекается расширенная семья, учителя, полиция, криминальное окружение и т. п. При этом на первый план выходят проективные процессы, и психическое расстройство нередко возникает либо потому, что они слишком интенсивны, либо потому, что сдерживающие личностные структуры подростка слишком ослаблены, чтобы успешно справляться с ними.

В некоторых случаях даже в условиях тяжелой психологической тревоги можно повысить сопротивляемость пациента и рассмотреть его ситуацию аналитически, чтобы достигнуть «сворачивания» проективных процессов и улучшения терапевтической ситуации. Такой подход применяется в основном в учреждениях, специализирующихся на подростковых расстройствах, где психотерапия подростка проводится при поддержке психиатра, – тесный контакт между сотрудниками этих служб помогает получить наилучшие результаты. Этот подход представлен в седьмой главе Хелены Дубински, описывающей терапевтическую работу с пациентами, страдающими крайне тяжелыми нарушениями, включая шизофреническое расстройство. В Великобритании лечение подростков с тяжелыми расстройствами на амбулаторной основе осуществляют не только в Тавистокской клинике, но и в Центре лечения подростков в Брентоне и в клинике города Портман.

Однако существует множество ситуаций, в которых такой подход невозможен: если отсутствует необходимая поддержка семьи или ближайшего социального окружения, либо когда пациент болен слишком серьезно, или ведет себя слишком рискованно, или слишком опасен для общества. Иногда уровень риска повышается за счет комбинации нескольких факторов, куда входит и возможность «срыва» пациента в перерыве между сеансами, а также частые неуважительные пропуски им психотерапевтических сеансов.

Так, в пятой главе Новеллетто и Монниелло описали психоаналитическую работу с подростками, находящимися в заключении за совершение преступлений, связанных с насилием. Они показывают, как деструктивное действие может стать отправной точкой психического расстройства личности молодого человека, жизнь которого превратилась в замкнутый круг преступлений и наказаний. Однако тюремное заключение можно использовать для организации структурированной психоаналитической психотерапии, которая может помочь подростку осмыслить совершенное им преступление. Один из примеров, приводимых авторами, прекрасно иллюстрирует, как в ходе психотерапии молодого обвиняемого, ожидающего суда в течение нескольких месяцев, произошло существенное изменение его представлений о правосудии. Из человека с жестким, ригидным СуперЭго, считающего смертный приговор единственно правильным наказанием за преступление, он превратился в проницательного эксперта, способного разобраться в мотивах преступления и оценить его тяжесть (образ «справедливого судьи» появился во сне за несколько дней до судебного заседания). Авторы описывают, каким образом пациент смог перейти от неуверенных попыток отделиться «…от первичного материнского объекта, который невозможно изучить, понять, изменить, с которым нельзя договорится, предлагающего только один бескомпромиссный ответ: жизнь или смерть» к восприятию матери как рассудительного, разумного и понимающего человека. От своих родителей пациент унаследовал жесткое, но честное Супер-Эго, а не Супер-Эго потенциального убийцы.

Я полагаю, что у молодых преступников, пребывающих в тюрьме в ожидании суда, есть что-то общее с пациентами Анастасопулоса (третья глава), которые создали травмирующую ситуацию не только для самих себя, но и для своих жертв. Предложенная помощь, по-видимому, действительно помогла некоторым из них проработать свои ранние конфликты. Материал данной главы является убедительным примером того, что подобная помощь должна стать более доступной для этой категории молодых людей, которые в противном случае могут нанести существенный вред как самим себе, так и обществу.