Психосоматика. Психотерапевтический подход
Шрифт:
Так или иначе, но пациент с психосоматическим заболеванием, как правило, обращается за помощью к врачу уже после формирования собственно соматической патологии, то есть при наличии органического поражения органов и систем организма. Разумеется, на этом этапе диагностики и лечения роль врача общей практики является первостепенной. Однако психосоматические заболевания в любом случае нуждаются в комплексном лечении с участием психиатра, психотерапевта, медицинского психолога, что позволяет не только добиться стойкого терапевтического эффекта в кратчайшие сроки, но и реабилитировать больного, а также обеспечить профилактику рецидивов психосоматического заболевания, которое в отсутствие такого комплексного подхода, как правило, приобретает затяжные,
Психогенный характер соматического заболевания предполагает наличие длительно существующего хронического стресса в жизни данного конкретного больного. Однако психотравмирующий фактор (стрессор), оказывающийся пусковым звеном в развитии соматической патологии, далеко не всегда очевиден. Впрочем, именно эта его особенность и ведет к соматическому заболеванию, поскольку отсутствие непосредственной, очевидной угрозы, каковым должен являться стрессор, нарушает реализацию предусмотренных биологических программ реакции на стрессор, что в конечном итоге обеспечивает рассогласование психических и соматических взаимодействий, обусловливающих психосоматическую патологию.
Сущность реакции на стрессор заключается в активации всех систем организма, необходимых для преодоления «препятствия» и возвращения организма к нормальным условиям существования. Если стрессовая реакция выполняет эту функцию, ее адаптивная ценность становится очевидной. Однако стрессовую реакцию, возникающую у современного человека при психоэмоциональном стрессе, нередко можно квалифицировать как неадекватное возбуждение примитивных защитных механизмов. Организм активизируется для борьбы или бегства, что, как правило, невозможно в условиях социальной регламентации поведения. Многократно возникающая и не получающая разрядки стрессовая реакция нередко приводит к дисфункциональным и патологическим нарушениям, характеризующимся структурными изменениями в ткани и функциональной системе органа-мишени (например, изъязвлению слизистой ЖКТ).
Эмоциональные состояния, которым нередко приписывают хаотичность и дисгармонию, в действительности подчиняются жестким причинно-следственным связям и протекают в рамках строгих нейродинамических отношений. В этой связи подавление «внешнего компонента» эмоций (что указывалось выше), детерминированное установившимися в процессе воспитания стереотипами поведения, оказывается существенной проблемой поддержания соматического благополучия, поскольку в конечном счете происходит своеобразный «перевод» выражения эмоции с одних эффекторных аппаратов (обеспечивающих борьбу или бегство) на другие, в результате явно начинают доминировать вегетативные и соматические компоненты эмоции над собственно психическими ее проявлениями.
Разъясняя существенное разнообразие психосоматических страданий, П.К. Анохин указывал, что длительное вмешательство в целостный эмоциональный комплекс и переадресовка всей силы эмоционального выражения на внутренние, внешне не констатируемые процессы, создает стойкое патологическое повышение тонуса ряда внутренних органов (прежде всего сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и др.). Физиологически закономерным результатом последовательного культивирования так называемых задержанных эмоций (подавления или вытеснения одних компонентов эмоций и чрезмерной активации других) становится при известных условиях различная висцеральная патология.
Не случайно среди лиц, страдающих психосоматическими заболеваниями, выявляются такие личностные черты, которые обеспечивают как генерализацию отрицательных эмоциональных реакций, так и «успешное» их подавление. Зачастую такие пациенты выглядят собранными, сдержанными, целеустремленными, напоминают гармоничных личностей, однако у них выявляются склонности к чрезмерной категоричности суждений, прямолинейности в оценке поступков окружающих, исключительная ответственность и педантичность. Для одних характерны бурные
Как уже указывалось, психические расстройства опосредованно влияют на характер афферентного синтеза, в системах регуляции соматических функций начинаются сбои, которые ведут к повышению возбудимости центральных структур условных рефлексов, обусловливающих хроническую ирритацию органа (развитие, например, синдрома раздраженной толстой кишки или мочевого пузыря) либо его функциональное перенапряжение (возникновение стойкой синусовой тахикардии, гиперветиляции и т. п.). Перестройка интерорецептивной сигнализации и формирующаяся при этом патологическая обратная связь способствуют в итоге дальнейшему нарастанию психосоматической дезинтеграции – не только углублению функциональных расстройств того или иного органа либо физиологической системы, но и рассогласованию их с другими висцеровегетативными процессами. Восходящее влияние гипоталамических структур и ретикулярной формации мозга обеспечивает беспрепятственную передачу необычных комплексов возбуждений от внутренних органов в высшие интегративные центры, а в сочетании с комплексом негативных эмоций эти процессы обеспечивают себе надежную фиксацию в матрицах долгосрочной памяти.
При рассмотрении вопроса психических расстройств в рамках психосоматических заболеваний следует выделять те психические расстройства, которые послужили пусковым звеном в развитии соответствующей соматической болезни, а также те психические расстройства, которые являются следствием данных заболеваний. Таким образом, в конечном итоге психические расстройства при психосоматических заболеваниях имеют смешанную психогенную и соматогенную природу.
Прежде всего необходимо выделить основную характерологическую особенность лиц, страдающих психосоматическими заболеваниями, – это способность сдерживать «внешние проявления» эмоций. Именно эта особенность и приводит к тому, что пациенты с психосоматическими заболеваниями реже других обращаются за помощью к психотерапевту или направляются к нему. Однако эта черта обманчива, поскольку не проявлять эмоции – не значит их не испытывать. Большую часть пациентов с психосоматическими заболеваниями составляют астеники и гиперстеники, а также женщины с истероидными чертами.
Собственно психические расстройства при психосоматических заболеваниях мало чем отличаются от типичной невротической симптоматики при нозогениях, однако, поскольку данные заболевания чаще других сопровождаются нарушениями сна (например, при язвенной болезни), отличаются ухудшением общего состояния (как при гипертонической болезни), а также характеризуются субъективно тягостными симптомами (как, например, кожный зуд при нейродермите), на первый план выступает тревожно-депрессивный и астенический синдромы.
1.2.2. Соматогенные психические расстройства
I. Церебросоматические заболевания, проявляющиеся, кроме прочего, психическими расстройствами.
1. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга.
1.1. Непсихотические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга – астеническая и неврозоподобная симптоматика, а также личностные изменения.