Психосоматика. Психотерапевтический подход
Шрифт:
II. Эндогенные депрессии
Эндогении – совокупность психических расстройств, обусловленных внутренними, в первую очередь генетическими факторами.
Эндогенная депрессия – это депрессивное состояние, которое наблюдается при эндогенных психических заболеваниях – маниакально-депрессивном психозе и шизофрении (шизоаффективные расстройства).
Как уже указывалось, маниакально-депрессивный психоз – хроническое заболевание, протекающее в виде аффективных фаз, разделенных интермиссиями («светлыми промежутками»).
Течение маниакально-депрессивного психоза может быть унополярным, если в клинической картине заболевания наличествуют
Течение заболевания может быть и биполярным, то есть в клинической картине наряду со «светлыми промежутками» наличествуют и депрессивные, и маниакальные фазы (20 %).
Депрессивные и маниакальные фазы могут быть типичными, атипичными, смешанными и сдвоенными.
Типичные фазы – клинические проявления исчерпываются аффективной симптоматикой и вторичным бредом.
Атипичные фазы – к аффективной патологии присоединяются навязчивые, сенесто-ипохондрические и прочие (не аффективные) расстройства.
Смешанные фазы – в структуре аффективных расстройств сочетаются признаки как маниакального, так и депрессивного синдромов.
Сдвоенные фазы – в структуре аффективного расстройства отсутствует интермиссия, депрессивная фаза непосредственно сменяет маниакальную или наоборот.
При этом аффективная симптоматика может определять всю картину эндогенного заболевания, но возможны также и такие случаи, когда она сочетается с психотической симптоматикой (продуктивной и негативной) в разных пропорциях.
Аффективные расстройства психотического уровня (при хроническом течении заболевания) могут дополняться психотическими симптомами (бредом, галлюцинациями и др.), в этом случае говорят о циклофрении.
Аффективные расстройства могут наблюдаться и у больных, страдающих собственно шизофренией, в этих случаях аффективные расстройства не являются превалирующими.
Если же в клинической картине нельзя отдать предпочтение ни аффективной, ни собственно психотической симптоматике, то в этом случае используется диагноз – шизоаффективное расстройство.
Строго говоря, к эндогенным депрессиям относят упомянутые выше аффективные расстройства: дистимию и циклотимию, а также маскированную депрессию, о которой речь впереди.
III. Экзогенные депрессии
Экзогенные депрессии – депрессивные состояния, являющиеся следствием соматического заболевания, органического поражения головного мозга или употребления психоактивных веществ.
В этой рубрике, строго говоря, должны были бы идти названия соответствующих соматических заболеваний, в том числе неврологических, а также синдромов зависимости от психоактивных веществ.
Наибольшего внимания заслуживают:
· депрессивные расстройства при атрофических процессах и сосудистых заболеваниях головного мозга – инволюционная депрессия;
· депрессивные расстройства, связанные с последствиями черепно-мозговой травмы;
· депрессивные расстройства при опухолях головного мозга;
· депрессивные расстройства при инфекционно-органических заболеваниях головного мозга;
· депрессивные расстройства при тяжелых формах соматических заболеваний;
· депрессивные расстройства у наркологических больных (алкоголизм, наркомании, токсикомании).
Профессор Ю.М. Губачев приводит целый список соматических заболеваний, которые обнаруживают тесную связь с депрессией.
1. Ревматические: системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
2. Сердечные:
3. Эндокринные: гипертиреоидизм и гипотиреоидизм, сахарный диабет, гиперкальциемия, синдром Кушинга, состояние после родов.
4. Желудочно-кишечные: цирроз печени, колиты, панкреатит.
5. Гематологические: серповидно-клеточная анемия.
6. Нарушения питания: недостаточность витамина В12, фолатов, железа, тиамина, никотиновой кислоты.
7. Инфекции: энцефалит, гепатит, грипп, инфекционный мононуклеоз, пневмония, туберкулез.
8. Болезни почек: уремия, пересадка почки.
9. Опухоли: лейкемия, лимфома, рак поджелудочной железы, внутричерепные опухоли.
10. Болезни нервной системы: субдуральная гематома, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, эпилепсия.
11. Прочие: псориаз, саркаидоз и др.
12. Прием препаратов: амфетамины, другие стимуляторы ЦНС, барбитураты, бензодиазепины, циметидин, клофелин, адреноблокаторы, кортикостероиды, индометацин, оральные контрацептивы, эстрогены, резерпин, гуанетидин, сульфаниламиды.
Врач непсихиатрической специальности должен помнить, что психическое состояние пациента с соматическим заболеванием не должно игнорироваться. Предупреждение развития тревожных и депрессивных расстройств – дело наиважнейшее в общемедицинской практике, а потому даже профилактическое назначение растительных антидепрессантов (например, негрустина) нельзя считать излишним, а адекватным и даже необходимым.
IV. Скрытые депрессии
Скрытые депрессии, о которых речь у нас уже шла, проявляются в виде различных, как правило, алгически-сенестопатических «соматовегетативных масок» (здесь мы снова переходим к феноменологическим определениям).
Кардиалгический вариант – крайне мучительные, необычные или даже причудливые боли в области сердца («жжение», «мурашки», «вытягивающие» боли и т. п.), а также иная сопутствующая симптоматика в виде сердцебиений, общей слабости и т. п.
Цефалгический вариант – крайне тягостные, изнуряющие головные боли с неясной или странной локализацией, иррадиирующие, с сенестопатическим оттенком.
Абдоминальный вариант – сенестопатические боли в области живота – вычурные и причудливые, а также спазмы и парестезии, локализующиеся в любой части ЖКТ, дискинезии, тошнота, может наблюдаться снижение аппетита и массы тела и т. п.
Костно-мышечный и кожный варианты – сенестопатические, псевдоневрологические (не соответствующие зонам иннервации, а также не купирующиеся анальгетиками, хотя какое-то время может действовать плацебо-эффект) боли в костях и мышцах, покраснение и парастезии (например, по типу «перчаток» или «носков»), похолодание, гипергидроз, циклическая экзема и т. п.
Вазомоторно-аллергический вариант – проявляется затрудненным дыханием, заложенностью носа, жжением или зудом в носу, крайне неприятными, тягостными ощущениями в носоглотке; как правило, отмечается четкая сезонность данных расстройств.
Смешанный (неуточненный) алгически-сенестопатический вариант – локализация болей меняется по мере развития приступа и заболевания в целом, больные сами отмечают мигрирующий характер болей и неприятных ощущений, интенсивность которых усиливается обычно в ночные и предрассветные часы. Больные с трудом могут описать свои ощущения, подчеркивают их мучительный и невыносимый характер, используют слова и выражения: «тянет», «давит», «душит», «распирает», «пульсирует», «что-то стоит в груди», «впилось в сердце» и т. п. При болевом приступе у пациентов зачастую возникает страх смерти, чувство «остановки сердца», «нехватки воздуха» и т. п.