Психотерапия ПТСР у комбатантов

Сразу говорю: я на войне не был. Мало того, будучи атеистом-материалистом, в молодом возрасте зашел в церковь и поставил свечку с пожеланием прожить свою жизнь без войны.

Но любой путь начинается с первого шага в определенном направлении. Мой путь изучения психических травм начался с шага к большой группе женщин, которые скорбными изваяниями застыли у Дома офицеров в центре Новосибирска. Декабрь 1994 года, сибирский мороз, первые дни Чеченской войны. Эти женщины – солдатские матери. Их дети, мальчишки, которых они рожали, кормили грудью и учили ходить, чьи дни наполняли счастьем и смыслом, оказались должны государству свои жизни. Матери застыли. Было невозможно пройти мимо горя, и я «вписался» в данную тему. Как помочь этим женщинам? Как помочь их сыновьям, которые обязательно вернутся (я верил) с войны, сохранить или восстановить чувства любви, счастья, веры в людей? Я делал что мог: искал информацию по всему миру, собирал и адаптировал методики, работал, стараясь

помочь людям, прошедшим ужас и смерть. Та война вроде закончилась. Воины и их родственники, кто как смог, адаптировались. А потом были люди, прошедшие жуткие смертельные ситуации, пассажиры сбитого самолета авиакомпании «Сибирь»; подростки из туристического автобуса, упавшего в пропасть в Хорватии; жертвы Саяно-Шушенской катастрофы; избитые и изнасилованные – взрослые, подростки, дети. Поиски и разочарования, наблюдения и размышления на протяжении без малого 20 лет собраны в этой книге. Мы не претендуем на исчерпывающую глубину или широту описания проблемы. Просто опираемся на свой опыт и результаты, делимся этим с вами.

Человек есть клубок противоречий. Любопытная похотливая обезьянка и злобный хищник в одной шкуре. Война одновременно противна и характерна для человеческой натуры. Природные хищники имеют инстинктивное торможение убийства себе подобных – сигнал капитуляции блокирует дальнейшую агрессию. Собаки дерутся, пока одна не подставит шею, львы – пока один не побежит. А человек – нет. Хищный примат не останавливается, а, наоборот, распаляется. На Земле есть еще одно подобное существо – крыса. Людям, чтобы ужиться, пришлось изобрести искусственное торможение в виде религиозных запретов и законов. Однако война снимает эти ограничения.

Психологическая подготовка к войне – удел других специалистов, это не к нам, а вот последствия в виде посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) – предмет изучения в данной книге.

Термин «посттравматическое стрессовое расстройство» появился в мировой медицинской науке относительно недавно, в начале 1980-х годов. Само словосочетание указывает на причинно-следственную связь: травматический стресс вызывает у субъекта некие расстройства физического и психического здоровья, сохраняющиеся какое-то время, иногда – всю оставшуюся жизнь. Описание клинического феномена ПТСР, на мой взгляд, сделано немного искусственно и получилось достаточно узким. На самом деле последствия психической травмы гораздо шире и пестрее, чем указано в Международной классификации болезней (МКБ).

В СССР изучением данного вопроса занимались такие ведущие специалисты, как В.А. Гиляровский, Е.К. Краснушкин, М.О. Гуревич – во время и после Великой Отечественной войны. В итоге был сделан вывод, что боевая психическая травма не дает новых, неизвестных в мирное время психических изменений, а лишь в определенной степени их видоизменяет. Только В.А. Гиляровский подчеркнул исключительную сложность дифференцированной картины психогенных нарушений, возникающих из-за воздействия психотравмирующей ситуации. В конце 1940-х годов он сформулировал понятие о тимогении – расстройстве, в основе которого лежит патогенное начало, воздействующее на чувства человека в глобальном понимании, то есть приводящее к разным клиническим состояниям, объединенным общим аффективным генезом. При этом он отличал данное понятие от широко распространенного понятия психогенеза, для возникновения которого считал необходимым не наличие аффекта как такового, чего-то беспредметного, а аффективного переживания с определенным интеллектуальным содержанием. Ценные теоретические положения В.А. Гиляровского опирались на огромный уникальный материал, который был накоплен психиатрами во время Великой Отечественной войны при работе с эксквизитными – сверхсильными психическими травматизациями разного плана.

«К чертам, типичным для советской психиатрии, относилась постоянная тенденция лимитировать концепцию психогенных психических расстройств. Эти заболевания рассматривались очень ограниченно и диагностировались в рамках так называемых реактивных психозов. Роль психологических (даже в качестве патопластических) факторов в развитии психических нарушений практически не конкретизировалась» (Ц. П. Короленко, 1999).

Сохраняются два противоположных мнения.

Одно – что нет никакого ПТСР. Есть стрессовая реакция, о которой психологи от нечего делать понавыдумывали всякой фигни. И слабаки-паникеры, которые Родину защищать не хотят. А далее, если не получается адаптироваться к жизни – сам дурак. Паникеров – к стенке, и приказ – ни шагу назад. Во время Великой Отечественной войны советские психиатры, специально или так получилось, сделали очень важное дело, которое спасло жизнь огромному количеству людей. Они ввели в практику диагноз «контузия», распространив его на тех, кто находился в состоянии психического шока и тяжелого острого посттравматического расстройства. Тем самым вывели их из категории паникеров, с которыми у народной советской власти разговор был короткий – расстрел на месте. А контуженые – те же раненые и, соответственно, нуждающиеся в медицинской помощи. Такую помощь, кстати, российские военные врачи отработали еще в ходе Русско-японской войны 1904–1905 годов. Вывести с поля боя,

но недалеко – в ближайший тыл, дать людям прийти в себя, то есть выйти из шока, и быстро вернуть на боевые позиции. Было отмечено, что если «контуженых» увозить надолго в тыл, у них начинались серьезные психические и соматические проблемы (конверсия), которые быстро приводили к инвалидности.

Вторая точка зрения диаметрально противоположная – посттравматическое стрессовое расстройство есть серьезное изменение психологии и даже биологии человека, влияющее на последующую жизнь, которым нужно плотно заниматься. «Ты суслика видишь? Нет. А он есть!» Все изменения после участия в боевых действиях, соматические и психологические, искусственно свели в систему, которая и получила название ПТСР.

Отечественные ученые делали упор на диагностику патологических изменений, это типичный подход в психиатрической парадигме. Психологизация российской психиатрии вообще отдельная и больная тема. На Западе и в Соединенных Штатах Америки в ПТСР ученые основное внимание уделяли психологическим изменениям, причинам и терапии. Диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство» окончательно оформился к 1987 году и вошел в третье, исправленное издание Американской психиатрической ассоциации «Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III-R).

В большинстве книг о психической травме обязательно приводится история изучения предмета, в некоторых – гораздо более подробная, чем это делаем мы. Но я уверен, что история любого феномена помогает взглянуть на динамику, а также вектор развития процесса. Нас заинтересовало изменение описаний клиники посттравматического стрессового расстройства в разных исторических периодах. Наши научные предки использовали описательный подход и скрупулезно записывали то, что наблюдали. Искреннее уважение им за это. В динамике описания клинической картины получается следующее. Вначале – реагирование преимущественно телом (Да Коста и др.), в Первую мировую войну добавляется отреагирование на символическом уровне (истерические симптомы), а с 1970-х годов проявляется визуальная переработка травматической информации.

Я могу предложить свою, весьма спорную гипотезу. С начала XX века наблюдается не только интерес ученых к данной проблеме, но и реальный количественный и качественный рост изменений у людей, переживших психическую травму, а именно – уменьшение истеропсихотических реакций и увеличение тревожно-депрессивных. Это может быть связано не только с общим развитием психологии и психиатрии, но и с тем, что меняется сам человек. Оговорюсь: это не эволюция, поскольку не появляются какие-либо дополнительные органы и системы. Но явно меняется схема переработки информации. Здесь можно выделить два феномена. Первый – постепенно, с каждым новым поколением усиливается индивидуализация со всеми ее прелестями, жизнь человека становится главной ценностью. Второй – продолжающаяся техническая революция и постоянно развивающаяся визуальная модальность человека. Западная культура преимущественно визуальна – большая часть информации поступает в виде образов: комиксы, журналы, кино, телевидение, компьютеры и т. д. Может, поэтому визуальный компонент ПТСР играет все более важную роль, определяя значительную часть клинической картины.

Прежде чем рассматривать основные виды психических травм, нужно разобраться с феноменом психотравматической ситуации как воздействия окружающей среды на человека. Термин «экстремальные факторы окружающей среды» утвердился в литературе в годы Второй мировой войны – в результате естественного желания представителей научной медицины выделить разрушительные условия военного времени в особую категорию факторов, чье воздействие на человеческий организм вызывает напряжение и перенапряжение нервных процессов. Это понятие предполагает, что внешнее влияние не безразлично организму, а его результатом являются предельно допустимые по тем или иным параметрам изменения и нагрузки. Таким образом, идентификация чрезвычайной ситуации как реально существующего (хотя и неприемлемого для современного общества) опыта приводит к необходимости дифференцировать жизненное поле личности на два качественно своеобразных, но внутренне связанных пространства – обычное и аномальное. В итоге проявляется глобальная проблема существования человека в жизненном аномальном пространстве, которое в рамках экзистенциальной психологии признается детерминантой личностных «парадоксальных трансформаций».

Для начала рассмотрим описания разных стрессовых ситуаций, которые могут приключиться с человеком и подпадают под определение «психическая травма» по шкале тяжести психосоциальных стрессов для взрослых DSM-III-R:

Код 1. Стрессорный фактор определяется как отсутствующий, никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевание; также отсутствуют устойчивые длительные стрессовые обстоятельства, которые могли бы вызвать заболевание.

Код 2. Стрессорный фактор характеризуется как слабый, например разрыв с возлюбленным (возлюбленной), начало или завершение учебы в школе, длительные стрессовые обстоятельства – конфликты в семье, неудовлетворенность работой, проживание в районе с высокой преступностью.