Психотерапия в онкологии. Краткосрочный стратегический подход, между разумом и болезнью
Шрифт:
Толстой в известном рассказе «Смерть Ивана Ильича» фиксирует важный момент в словах главного героя: «Доктор говорил о физических страданиях и не без оснований; но страшнее физических страданий были страдания моральные. […] Главным мучением Ивана была ложь […] о том, что они не хотели признавать то, что знали все, и что он тоже знал […] и заставили его тоже участвовать во лжи». Именно об этом говорит Махер (1982), вновь обращаясь к дюркгеймовским концепциям, когда он подчёркивает ощущение аномии [2] , активируемой раком, как что-то, что происходит резко и внезапно, искажая индивидуальный и межличностный баланс, парализуя способность регулировать и корректировать, и вызывая чувство неопределённости.
2
Аномия –
В различных медицинских учебниках и в университетских аудиториях проводилось постоянное обучение и подготовка к спасению жизней даже в самых сложных случаях. Смерть практически «отрицалась», она не рассматривалась. Вторжение медицинских методов и знаний на стадиях конца жизни ещё больше усугубляет способность лиц, осуществляющих уход, столкнуться с чувством ограничения, принять границы науки и, в конечном итоге, принять собственное бессилие (Soldati, 2003). Лекарство, основанное на прогрессивной технике, ведёт к чёткому разделению между жизнью и человеком: ему удается продлить жизнь, но оно забывает о самом человеке.
Фактически и общество склонно вести себя по отношению к смерти аналогично, скрывая её существование: оно утаивает её, маскирует, встречает её с измученными лицами (Gorer, 1955; Fuchs, 1969; Ventafridda, 1980).
К счастью, сегодня мы начинаем по-другому на это смотреть. Выросла потребность во включении в программу обучения профессионалов подготовительных курсов по коммуникации, взаимоотношениям и поведению в конце жизненного цикла.
Говоря профессионально, мы всё чаще сталкиваемся с людьми, страдающими хроническими заболеваниями, чьё наличие радикально и окончательно меняет будущее этих людей, их восприятие, их реакцию на реальность или свои убеждения. Очень часто пациенты избегают говорить о смерти, не разделяя её, именно потому, что так «навязано» культурной моделью, которая её отрицает, и обществом, которое боится говорить о ней. В течение многих лет концепция «улучшения выживаемости», предназначенная для продления жизни в биологическом смысле, представляла собой главную цель в области медицины, поэтому качеству жизни пациента уделялось меньше внимания; в настоящее время, однако, важно, чтобы оно было связано с тем, как мы проживаем это дополнительное время с точки зрения придания функционального значения прожитой жизни (Cortesi, Mazzoli, Altavilla, 2009).
Это создаёт у пациента настоящую двойную связь [3] , с одной стороны, хочется зацепиться за эту идею выживания, где имеет значение позитивное видение, пытаясь отогнать все тревоги, с другой стороны, хочется не подавлять потребность говорить о смерти и таким образом чувствовать себя свободным обсуждать те моменты, которые больше всего беспокоят.
В обществе, где есть место всему, где нужно много работать, чтобы достичь максимума, где умирают по самым банальным и глупым причинам, где есть те, кто выбирает смерть, не находится места отчаянию тех, кто приговорён к смерти, даже если они этого не хотят и не выбирают.
3
Теория, предложенная Дж. Бейтсоном и его группой в MRI (Институт психических исследований) Пало-Альто в 1956 году. Согласно этой теории, субъект регулярно попадающий в ситуацию в контексте необходимости выживания, получает два сообщения одновременно: одно, от которого он ожидает ответа (порождающее ожидание подтверждения или взаимности), и второе – противоречащее первому.
Необходима смелость, чтобы смотреть, сталкиваться, сопровождать, не обязательно предлагая мудрые советы с различными комментариями. В этих случаях необходимо уметь слушать и принимать, давать место страхам и отчаянию, таким образом позволяя, как говорит Канкрини (2003) в своей
Связь и взаимоотношения с больным раком
Именно благодаря хорошей коммуникации мы можем создать хорошие отношения с самим собой, с другими людьми и с миром, как профессионалы и как люди.
Как медицинские работники, мы хорошо знаем, что терапевтические отношения имеют основополагающее значение для достижения наших целей не только в лечебных, но и в профессиональных и личных целях. Изучение общения врача и пациента всегда играло преобладающую роль в клинических исследованиях. Теоретические основы развития этого исследовательского сектора были заимствованы из «Психологии межличностных коммуникаций» и «Прагматики человеческих коммуникаций» (Watzlawick, Beavin, Jackson, 1967), которые стали ключевой конструкцией, нашедшей применение в области взаимодействия между людьми и поспособствовавшей лучшему пониманию терапевтических процессов, внеся фундаментальный вклад в терапевтическое общение.
Именно в «Прагматике человеческих коммуникаций» выделены три сектора, на которые подразделяется человеческое общение, а именно:
1. синтаксис: присущ всем вопросам, связанным с кодированием и декодированием информации;
2. семантика: касается смысла общения для коммуникантов;
3. прагматика: рассматривает поведенческие эффекты коммуникации.
Хотя мы всегда стараемся общаться как можно лучше, иногда мы можем потерпеть неудачу. Мы понимаем, что рано или поздно нам также придётся иметь дело с теми случаями, когда невозможно установить хорошие терапевтические отношения с человеком.
Таким образом, коммуникация представляет собой палку о двух концах: если, с одной стороны, это – средство связи, которое соединяет нас с пациентом и с его личностью в широком смысле, с другой стороны, при неправильном использовании она отрицательно влияет на терапевтические отношения, на следование правилам, а также может иметь негативное влияние на то, как пациент относится к себе, к другим людям и к окружающему миру.
«Невозможно не общаться» – это не только первая аксиома человеческого общения, она ещё и информирует нас о том, что поведение, осуществляемое в ситуации взаимодействия, само по себе представляет собой коммуникативное сообщение (Watzlawick, Beavin and Jackson, 1967).
Представьте себе сцену, в которой специалист, сообщая пациенту важную информацию о состоянии здоровья, постоянно смотрит на часы или просто встаёт и пытается убирать документы. В конце поспешной речи он отпустит пациента, чтобы продолжить работу.
Теперь давайте представим другой сценарий, в котором специалист сообщает ту же новость, сидя в кресле, глядя пациенту в глаза, говорит медленно, чётко и проверяет, понял ли собеседник то, что он сказал.
В первом случае также возможно идеальное общение с технической точки зрения, вербально, но игнорируются все невербальные и паравербальные аспекты, необходимые для правильного и эффективного общения и создания хороших взаимоотношений (Milanese, Milanese, 2015).
Под «невозможно не общаться» мы подразумеваем то, что весь процесс коммуникации выходит за рамки содержания сообщения и количества информации, поэтому важно позаботиться о том, «как» вы общаетесь.
В области психоонкологии в многочисленных исследованиях изучались такие переменные, как тип информации, предоставляемой врачом, потребность пациента в информации и его или её активное участие в процессе принятия решений (принятие медицинских решений; Зонненберг, Бек, 1993).
Фактически, если, с одной стороны, признаётся, что информация является важной частью ухода за онкобольным, определение того, сколько, в какой форме и когда информация должна быть предоставлена, всё ещё остается неясным. Эти элементы в любом случае обусловлены индивидуальным подходом отдельного пациента к поиску информации. Факторы, влияющие на поиск информации – это культурные модели, уровень образования, психологическая адаптация и отношения с персоналом, который заботится о человеке.