Психоз и стигма. Преодоление стигмы — отношение к предубеждениям и обвинениям
Шрифт:
На меня произвело глубокое впечатление сообщение Гестриха и Штифа (J. Gestrich u. J. Stief 1981), которые намеревались изучить в Тюбингене успеваемость студентов, страдавших шизофренией, и были поражены, выяснив, что каждый пятый из них покончил с собой. Они пишут об этом:
«Большинство суицидальных действий были совершены по понятным мотивам. Основу суицидальности составляло чувство невозможности и нежелания продолжать жить, отсутствие надежды изменить ситуацию самостоятельно или с чьей-либо помощью. При этом в качестве невыносимых фигурировали в основном два обстоятельства: во-первых, изолированность и неудовлетворительные отношения с партнером и, во-вторых, отсутствие успехов в учебе. Больным шизофренией часто не удается использовать те возможности, которые умело используют здоровые. Они не умеют компенсировать неудачи в одной области успехами в другой. Если переживание отсутствия успеха в разных областях, столь важное в этом возрасте, длится достаточно долго и создает у больного впечатление, что ничего нельзя изменить
Суицидальные побуждения легко появляются тогда, когда после длительного лечения в стационаре или полустационаре происходит перевод в другое лечебное учреждение, например, реабилитационное. Пациенты с недостаточной приспособляемостью к реальной жизни и латентными или манифестными идеями величия тяжело переживают несоответствие между своими запросами и действительностью и поэтому оказываются в группе риска. Если при этом еще имеются психотические симптомы или их резидуальные проявления, то чрезмерная социально-терапевтическая активизация может не соответствовать возможностям больного и приводит его к чувству вины в связи с тем, что он не справляется с поставленными перед ним задачами несмотря на все усилия врача и на собственное желание быть здоровым. Такая эмоциональная перегрузка способна вызвать суицидальные побуждения. Чрезмерные требования близких относительно общения и активности способны привести к таким же последствиям. Большинство случаев суицида в нашей практике было, как нам представляется, реакцией на сознательное переживание своей болезни и ее последствий в межличностных отношениях и в области работоспособности. В обследованной группе больных суицид совершался после того, как продуктивная симптоматика отзвучала. Правда, были случаи суицида, которые можно было отнести на счет параноидной симптоматики. Например, один студент, у которого были идеи повторить жертвенную смерть Христа, покончил с собой на масленицу. В общем же создается впечатление, что симптомы болезни реже ведут к суициду, чем осознанные и переживаемые последствия болезни, компенсацию которых больной не в силах себе представить».
Представленное исследование говорит само за себя. Если течение болезни проходит вяло, если постоянно повторяются ее обострения, если отношения с партнером находятся под угрозой, отношения в семье напряженные, если рабочее место из-за болезни потеряно, то чувство безысходности становится почти непереносимым. Возможности обретения равновесия в связи с болезнью очень ограничены. Депрессия, независимо от вызвавшей ее причины, является ли она ведущим или сопутствующим симптомом почти всех психических расстройств, способствует входу в пресуицидальный тупик.
Мотивы суицида, обусловленные болезнью и лечением
Конечно, существуют мотивы суицида, вытекающие из болезненно измененного мышления. Существуют обманы чувств, например такие, как императивные голоса, которые приказывают больному совершить самоубийство. Существует депрессивный бред вины и греховности, который может вызвать неконтролируемый суицидальный импульс. Существует потеря контроля над суицидальными мыслями при интоксикациях и иных психоорганических синдромах, включая и формирующийся после электросудорожной терапии. Чрезвычайно важно учитывать все это при наблюдении за пациентами, которые совершили попытку самоубийства, в частности путем отравления окисью углерода. И наконец, имеются клинические картины, которые способны привести больного к самоубийству, хотя и не дают оснований предположить суицид: есть больные, которые в состоянии психоза уверены в том, что могут летать или силой воли остановить уличное движение. Однако возникающие таким образом ситуации риска, вытекающие непосредственно из заболевания, встречаются весьма редко.
У больных шизофренией наблюдаются состояния, когда в процессе болезни их жизненная сила как бы иссякает. Рецидивы болезни — это повторные удары. Ухудшение состояния, обострения болезни в форме кризов и повторные помещения в психиатрическую больницу сужают жизненную перспективу. Потеря друзей, возрастающее нетерпение родителей или партнера — это тот депремирующий опыт, который при подспудной депрессивности и пониженной витальности вследствие болезни действует тем более безотказно. Именно те больные, которые сроднились со своим заболеванием, которые не хотят сдаваться, цепляются за надежды, которые обещает им жизнь, снова и снова переживают горькое разочарование. Это особенно касается молодых людей, заболевших после завершения многообещающего профессионального образования или во время обучения. Если на их пути встречаются врачи, которые упорно придерживаются поставленных перед собой высоких целей эффективной терапии, то в благоприятных случаях может быть предотвращено социальное и личностное снижение больного. В неблагоприятных случаях происходит неизбежное снижение, которое приводит к реальному переживанию безнадежности и безысходности.
Убывающая сила и пресуицидальный синдром
Жизнь с шизофренным психозом означает для многих больных неослабевающее напряжение в преодолении психических и социальных ситуаций, которое здоровые не считают нагрузкой. Это объясняет, почему у больных шизофренией дело доходит до непосредственных суицидальных кризов в то время, когда врачи и близкие отмечают нарастающее улучшение и стабильность состояния. Но больные продолжают испытывать напряженность и в стадии ремиссии. Даже незначительные, на первый взгляд, неудачи способны нарушить с таким трудом достигнутое
По всем этим основаниям пресуицидальный синдром, как его сформулировал Рингель (Ringel 1969), часто не может быть распознан у психотических больных с достаточной уверенностью, как это возможно у других суицидальных больных. Конечно, и у них бывают безвыходные жизненные ситуации, особенности психодинамики и межличностных отношений. Конечно, и у них бывают состояния агрессивности, во время которых агрессия направляется на собственную личность. Конечно, и у них бывают суицидальные фантазии, которые конкретизируются и которым они в конце концов не могут противостоять. Однако многое говорит в пользу того, что у них на заднем плане имеется постоянно тлеющий очаг базисной угрозы более быстрого кризисного обострения, чем у других больных, составляющих группу суицидального риска. Более детальное разграничение отдельных шагов суицидального развития вряд ли представляется возможным. Промежуток времени, необходимый для распознавания суицидального криза и возможностей вмешательства, сокращается до минимума.
Многое говорит в пользу того, что пресуицидальный криз у глубоко депрессивных больных и больных шизофренией порой длится от актуализации суицидальности до завершения суицидального действия всего несколько минут. Это резко сокращает возможность вмешательства во время криза. Профилактика суицида должна начинаться значительно раньше, т. е. во время лечения основного заболевания или при попытке предотвратить развитие таких кризов.
Проблески надежды
Угроза суицида сопровождает психоз. Но она не должна стать лейтмотивом жизни больных шизофренией и их лечения. То же самое касается и других опасностей в течение болезни: опасность рецидива в форме острого приступа, угроза потери социальных связей, а также опасность побочных явлений при дальнейшем медикаментозном лечении, в частности — поздних дискинезий. Правильная стратегия: направить внимание и усилия на качество жизни больного «здесь и сейчас» — субъективное и объективное. Мы должны осознать сами и довести до сознания больных, что психозы из круга шизофрении характеризуются многообразным и изменчивым течением, что на отдаленную перспективу их течение скорее благоприятно, что рецидив болезни, как бы труден он ни был, еще ничего не говорит о том, как сложится ситуация через один, два года или через пять лет.
В воспоминаниях о прожитой жизни и своем профессиональном пути Манфред Блойлер писал по этому поводу:
«Общий прогноз мягче, чем это считалось прежде. Даже состояние хронически больных ухудшается далеко не в каждом случае. Действительно, через пять лет после дебюта заболевания намечается тенденция к улучшению. Проводимую нами терапию часто считают симптоматической, и многие полагают, что в будущем ей на смену придет „настоящая“ каузальная терапия, как только будет открыта причина психозов. Я убежден в том, что мы уже сегодня много знаем о причине болезни. Эти знания позволяют нам рассматривать современное лечение как соответствующее генезу психоза, каузальное и очень важное. Мы полагаем, что эта терапия заслуживает того, чтобы развивать ее дальше и применять с чувством уверенности: мы должны вернуть пациента в общество, создать возможности для развития его способностей и успокоить его, если психоз для него слишком мучителен…» (Bleuler 1985).
Если дело обстоит именно так и многие больные шизофренией кончают жизнь самоубийством, не следует ли нам сделать вывод, что жизнь не представляет для них никакой ценности? Не должны ли мы в связи с этим задать вопрос, от которого у меня всегда перехватывает дыхание: стоит ли действительно продолжать жить с этой болезнью? Я думаю, что вопрос поставлен неправильно. Как мы увидим ниже, он подразумевает нечто иное. Если в исключительных случаях самоубийство провоцируется самими болезненными симптомами, а они, как правило, питаются безнадежностью и отчаянием вследствие заболевания и реакцией на него, тогда вопрос звучит совсем иначе: как мы можем помочь больным шизофренией? Как мы можем смягчить их страдания, обусловленные болезнью? Как мы можем уловить последствия болезни и там, где это только возможно, поддержать больных в преодолении этих последствий? Тогда вопрос о ценности их жизни будет звучать иначе.
Жизнь, «не стоящая того, чтобы жить»?
Через полвека после конца Третьего Рейха вряд ли кто-нибудь пожелает дискутировать на тему о «добровольной передаче для уничтожения своей жизни, не представляющей никакой ценности», как это делали Хохе и Биндинг (Hoche u. Binding) в 1920 году. Массовое уничтожение национал-социалистами психически больных и слабоумных не допускает дискуссий на эту тему. Но не будем забегать вперед. До настоящего времени сохраняются представления — социальные репрезентации — на тему о жизни, не представляющей ценности. Во-первых, их тематика может касаться высказываний о собственной жизни: «я не хотел бы так жить». По этому поводу я уже процитировал Карла Ясперса (1932) в первой части этой книги: «В полнейшей заброшенности… появляется спасительная мысль лишить себя жизни, потому что смерть представляется спасением». Но на этом невозможно остановиться. Свои собственные мысли и оценки мы склонны переносить на других как сами собой разумеющиеся. Наше мысленное представление о собственной жизни, не представляющей ценности, мы сознательно или бессознательно превращаем в масштаб ценности жизни других: то, что хорошо и правильно для нас, не может быть неправильным для других.