Рассеянный склероз. Эвристический подход
Шрифт:
При плазмаферезе из кровотока удаляется часть плазмы и замещается различными растворами (кристаллоидами, донорской плазмой, альбуминами). Вместе с плазмой удаляются аутоантитела и медиаторы воспаления. Вот почему плазмаферез наиболее эффективен при тяжелых обострениях РС, когда воспалительные процессы наиболее активны. Эта процедура может вызвать значительное улучшение состояния у больных с атаками болезни, не поддающимися воздействию глюкокортикоидной терапии, с поддержанием положительного эффекта довольно длительное время. Чаще всего улучшение наступает на 1–4-й день лечения. Операции плазмафереза выполняются в объемах, составляющих не менее 35–40 мл
Мне не пришлось проводить данную процедуру. Опыт других людей можно прочитать на форумах. Но данная процедура показала свою эффективность при отсутствии эффекта пульс-терапии.
Глава 3. Иммуномодулирующая терапия
Иммуномодулирующая терапия направлена на снижение вероятности появления обострений. Такая терапия оставляет ряд побочных эффектов. Можно сказать, что мы медикаментозно пытаемся влиять на общее состояние организма, в частности, на иммунитет. Последствия для организма как сложной системы будут разные. Но основная цель всегда одна – избежать новых обострений и потенциальной недееспособности. При таком сравнении весьма очевидно, что целесообразней принимать препараты.
3.1. Препараты первого ряда
Иммуномодулирующая терапия является основным методом снижения частоты обострений. В основном применяются -интерфероны и глатирамера ацетат.
Данные препараты показаны при ремиттирующей форме РС и начинают иммуномодулирующее лечение следует сразу после установления диагноза РС, так как доказана ее наибольшая эффективность при раннем применении. Все средства иммуномодулирующего действия применяются непрерывно и постоянно.
Наиболее популярным препаратом и неповторимым оригиналом считается «Копаксон» фирмы «Тева». В свое время мне не удалось опробовать данный препарат, так как «оптимизация» здравоохранения подразумевала переход на российские аналоги.
Я попал под программу «7 нозологий». И получал «Аксоглатиран», затем «Глатират» в качестве иммуномодулятора. По отзывам людей могу точно сказать, что российские дженерики хуже «Копаксона». Думаю, даже хорошо, что мне не удалось застать «Копаксон», не испытал тех же закономерных ненужных расстройств.
Еще одним из российских аналогов считается «Тимексон».
У всех перечисленных препаратов один и тот же принцип действия. Стимулируют образование антигенспецифических T-лимфоцитов. Блокируют миелинспецифические аутоиммунные реакции, обусловливающие разрушение миелиновой оболочки нервных волокон (демиелинизация) при рассеянном склерозе. При ремиттирующем течении уменьшают частоту обострений и замедляют скорость наступления необратимых неврологических нарушений.
Вводят препарат в дозе 20 мг 1 раз в сутки ежедневно в одно и то же время. Вводится он подкожно, для этого есть 8 точек для введения. По отзывам, «Копаксон» и в плане раздражения на месте уколов – лучший вариант.
– интерфероны («Бетаферон», «Экставиа», «Ронбетал», «Инфибета», «Ребиф», «Генфаксон», «Авонекс», «СинноВекс»). «Ронбетал» и «Инфибета» производятся в России.
Интерферон бета-1b
Применяется препарат 1 раз в двое суток в одно и то же время. Основные побочные эффекты интерферонов: гриппоподобные симптомы (лихорадка, озноб, недомогание, боли в мышцах и утомляемость).
Клинические исследования показали, что применение «Бетаферона» у взрослых пациентов с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим течением рассеянного склероза снижает частоту клинических обострений (через 2 года на 34 и 30 % соответственно по сравнению с группой пациентов, принимавших плацебо), тяжесть рецидивов, число госпитализаций, потребность в лечении кортикостероидами, а также удлиняет продолжительность ремиссий.
Пероральные средства – терифлуномид («Абаджио») и диметилфумарат. Каждый препарат имеет особый механизм действия, свои данные эффективности, безопасности и длительности применения у пациентов с РС.
Точный механизм, с помощью которого терифлуномид оказывает терапевтическое действие, полностью не изучен, вероятно, он способствует уменьшению числа активированных лимфоцитов, которые проникают в центральную нервную систему. Прием данного препарата уменьшает образование ферментов, необходимых для деления лимфоцитов. В итоге ограничивается распространение активированных Т-клеток. При этом основные иммунные функции организма сохраняются.
Препараты не инъекционные, что, возможно, выглядит приятнее для применения. Данные препараты показали положительные результаты клинических испытаний.
3.2. Препараты второго ряда
При высокоактивном РС (ВАРС) имеет место наличие 2 или более обострений в течение 1 года и выявление 1 или более контрастируемых очагов или увеличение количества очагов на Т2-ВИ по данным МРТ головного и/или спинного мозга в сравнении с предшествующим исследованием. При таком течении назначают препараты второй линии.
К препаратам второй линии, изменяющим течение РС, относят более агрессивные препараты, имеющие выраженный иммуносупрессивный эффект и более сложный профиль побочных явлений (пероральный «Финголимод», инфузионные – «Натализумаб», «Окрелизумаб», «Алемтузумаб»). Раннее начало терапии с использованием препаратов второй линии и последующим переходом на более мягкое поддерживающее лечение легло в основу индукционной концепции терапии РС.
Немного об индукционной терапии. В настоящее время обсуждаются две принципиально различные схемы: эскалационная (возрастающая) и индукционная. Эскалационная схема предполагает начало лечения с более безопасных препаратов с переходом в случае их неэффективности к более агрессивным. Индукционный подход подразумевает первоначально более агрессивный подход к терапии. Предлагается начинать лечение сразу с препаратов второй группы: это «Натализумаб», «Митоксантрон» и «Циклофосфамид». Такой подход обусловлен тем, что прогноз течения заболевания определяется на начальном этапе, поэтому предлагается сконцентрировать терапевтические усилия именно на данном этапе. Конечно, такой терапии свойственно множество побочных эффектов.