Расстройства дефекации в детском возрасте. Тактика и стратегия восстановительного лечения
Шрифт:
В странах, где в силу национальных особенностей употребляют только низкосортные, грубые виды муки, содержащие оболочки зерна (отруби), крайне редко наблюдаются нарушения стула в виде запора, а также такие серьезные заболевания, как дивертикулез толстой кишки, рак прямой кишки. Дефицит пищевых волокон в питании детей старшего возраста особенно отчетливо проявлялся в зимне-весеннее время, когда в семье заметно сокращается потребление продуктов, содержащих растительную клетчатку. К таким продуктам относят прежде всего овощи как свежие, так и квашеные, соленые, консервированные, серые сорта хлеба с высоким содержанием оболочек зерна, каши из серых круп.
Вторым фактором по важности для развития запоров
У лиц, посещающих детский сад, задержки и в последующем запоры часто провоцировались в связи с необходимостью усилием воли подавлять позывы к дефекации из-за боязни сходить в туалет «по большому» в силу повышенной стеснительности, чувства ложного стыда. Практически все матери при расспросе указывали на то, что их дети, длительное время воспитывавшиеся дома, а затем начавшие посещать детское учреждение, стеснялись совершать акт дефекации в присутствии других детей и воспитателей, активно подавляли естественный позыв. В ряде школ установлено, что педагоги первых классов не допускают в течение урока выход в туалет, морально подавляют детей. С точки зрения патофизиологии (Коротько Г. Ф., 1988; Фролькис А. В., 1991; Салов П. П., 1993), нервные окончания в прямой кишке при волевой задержке теряют чувствительность из-за регулярного переполнения ее каловыми массами, они скапливаются преимущественно в прямой кишке. Это явление названо дисхезией (dyschezia; дис– + греч. chezo – испражняться). Заметим, что дисхезия в основном характерна для домашних детей, начинающих посещать детские дошкольные учреждения или первый класс школы. Поздний подъем из постели и утренняя спешка, когда подавляются позывы к дефекации, невнимательность воспитателей и учителей в школе усугубляют положение.
Под младенческой дисхезией понимают болезненность и затруднение дефекации у ребенка первых месяцев жизни, проявляющиеся напряжением, натуживанием в течение 10–20 мин, сопровождающиеся криком, покраснением лица, с последующим отхождением мягкого (кашицеобразного) кала без патологических примесей. Дисхезия у младенцев, по нашему мнению, наблюдается довольно часто, что обусловлено определенными анатомо-физиологическими особенностями функционирования желудочно-кишечного тракта: недостаточная координация мышц анального сфинктера и повышение внутрибрюшного давления вследствие незрелости и недостаточного количества интрамуральных ганглиев.
Различные стрессовые ситуации, неблагополучные семейные отношения, гиперопека, неблагоприятная обстановка в школе, детском саду отрицательно влияют на общее физическое состояние больного, и в том числе на перистальтическую активность толстой кишки, вызывая психогенно формируемые запоры и инконтиненцию (Копейкин В. Н. и соавт., 2009; Фесенко Ю. А., 2010).
В первые годы жизни серьезной психотравмирующей ситуацией для ребенка может стать так называемый «синдром боязни горшка». Многие родители начинают приучать своего малыша к горшку с 7–8 месяцев, когда он уже может сидеть. Некоторые дети тем не менее продолжают совершать физиологические отправления в подгузник. Некоторые матери при этом продолжают проводить упорную политику высаживания на горшок, упрекают, ругают ребенка, если он опорожняется в одежду. Бывали случаи и физических наказаний. Финалом такой боязни горшка, несомненно, является функциональная задержка акта дефекации. Не стоит забывать, что полноценный волевой акт дефекации у человека формируется только к 1,5–2 годам, а у некоторых лиц – значительно позже.
В грудном и раннем возрасте триггерным механизмом реализации функциональных нарушений дефекации довольно часто становятся некоторые соматические заболевания. На первом месте следует указать
При дефиците железа и некоторых других микроэлементов происходит быстрое уменьшение активности ферментных систем миоцитов, снижается сократительная способность гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, развивается анемия, гипоксия и ацидоз. Мы наблюдали ребенка 9 месяцев со среднетяжелым вариантом течения сидеропении. Нормализовать частоту дефекаций у него удалось только после ликвидации дефицита железа, несмотря на все другие предпринятые действия.
Ряд авторов, правомерно, по нашему мнению, считают, что соединительнотканная дисплазия может являться одним из основных этиологических факторов возникновения запора (Комарова Е. В. и соавт., 2007; Иванова И. Л., Кильдиярова Р. Р., 2012).
Способствовать дебюту функциональной патологии кишечника могут перинатальные поражения нервной системы: миотония, гипоксическое и / или травматическое повреждение мышц и ЦНС во время беременности и родов (Радаева Т. М. и соавт., 2009).
По нашим данным, каждый третий ребенок раннего возраста, страдающий аллергическими заболеваниями кожи, имел задержку дефекации (Денисов М. Ю. и соавт., 2001). Доказано, что этот процесс связан с тем, что аллергическое воспаление возникает не только в органе-мишени, но и на большой протяженности желудочно-кишечного тракта, приводя к расстройствам моторно-эвакуаторной функции кишок.
Практические врачи редко обращают внимание на воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек. Как известно, воспаление в женской половой сфере нередко ведет к изменениям крово– и лимфообращения в близкорасположенной толстой кишке, спаечным процессам. Изредка нарушения стула возникают у детей после перенесенных полостных операций на брюшной полости по поводу острых хирургических заболеваний. Как следствие, развивается локальный спаечный процесс, нарушающий нормальный пассаж пищевого химуса по толстой кишке.
В более редких случаях функциональные запоры могут являться одним из симптомов эндокринных заболеваний: сахарного диабета, гипер– и гипотиреоза, гиперпаратиреоза и др., муковисцидоза. Однако на первом плане все же при этом фигурирует клиническая картина основного заболевания.
Отдельно следует остановиться на триггерах ятрогенного происхождения. Врачебные ошибки при ведении детей с функциональной патологией кишечника не так редки: лечащий врач порой не в полной мере учитывает характер питания кормящей матери, не уделяет внимания рациону вскармливания или, наоборот, настаивает на переводе ребенка с грудного на смешанное вскармливание. Не всегда учитываются индивидуальные пищевые предпочтения ребенка.
Функциональный запор может быть обусловлен последствиями нерационального использования некоторых лекарств. Как известно, обстипантами являются некоторые средства от кашля, содержащие кодеин и его производные (коделак, нурофен плюс и др.), неврологические и седативные препараты (фенобарбитал, производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты), лоперамид (имодиум), энтеросорбенты, назначаемые длительным (более 3–5 дней) курсом, антациды и др. Обстипанты могут оказывать непосредственное влияние на моторику пищеварительного тракта при их назначении малышу по поводу той или иной патологии либо опосредованно, например при лечении кормящей матери. Мы сталкивались с клиническими случаями того, что женщины, ребенок которых находился на грудном вскармливании, самостоятельно и бесконтрольно использовали для себя лекарственные средства и добавки к пище для коррекции тех или иных патологических состояний. Так, при нарушении ночного сна молодая первородящая мать применяла антидепрессанты по совету подруги с «опытом». Лечащим врачом эта ситуация не была отслежена своевременно.