Реабилитация после инсульта

Краснова Марина

Преодолению депрессии, сопровождающейся астенией и возникающей у 40—60 % постинсультных больных наряду с антидепрессантами (амитриптилина, мелипрамина, прозака) и психотерапией в значительной степени способствует активное восстановительное лечение и особенно включение в программу реабилитации метода биологической обратной связи.

При реабилитации больных с апраксией, акалькулией, агнозией используются психокоррекционные занятия, которые проводит нейропсихолог или специально обученный им реабилитационный персонал: методисты ЛФК (при апраксии) или логопеды-афазиологи (при акалькулии).

8. Зрительные нарушения

Чаще

всего это гомонимная (односторонняя) гемианопсия (выпадение левого поля зрения при очагах в правом полушарии мозга и правого поля – при очагах в левом), возникающая при поражении зрительного анализатора в затылочной доле мозга и зрительных путей к нему от хиазмального перекреста.

Глазодвигательные нарушения: парезы глазных мышц, иннервируемых глазодвигательными нервами. При очагах в верхних отделах ствола головного мозга основная жалоба больных – двоение. При полушарных и стволовых очагах возникают парезы взора.

Бульбарные нарушения (при поражении ядер IХ—Х черепно-мозговых нервов в продолговатом мозге) и псевдобульбарные (при поражении надъядерных связей IХ—Х черепно-мозговых нервов). Возникают синдромы: нарушение глотания (дисфагия), фонации (дисфония), артикуляции звуков речи (дизартрия), насильственный смех и плач (только при псевдобульбарном синдроме). Для коррекции нарушений глотания и фонации с успехом используется электростимуляция мышц языка, гортани и мягкого нёба, при дисфонии и дизартрии проводятся занятия с логопедом. В случаях выраженной дисфагии для предотвращения аспирационной пневмонии показано питание через назогастральный зонд. При насильственном смехе и плаче в некоторых случаях помогает прием амантадина (синонимы: мидантан, вирегит, симметрел, ПК—Мерц) (по 1 таб. 2—3 раза в день) и (или) клоназепама (по 1/4—1/2 таб. 2—3 раза в день).

Постинсультная эпилепсия развивается у части больных (в 6—8 % случаев), перенесших полушарный инсульт, в сроки от 6 месяцев до 2 лет после нарушения мозгового кровообращения. Это, как правило, парциальные вторично генерализованные припадки, реже – чисто парциальные и первично генерализованные. При постинсультной эпилепсии наиболее эффективен финлепсин, средствами выбора могут явиться препараты вальпроевой кислоты (депакин и др.) и фенобарбитал. Предпочтительна монотерапия.

Нарушения равновесия, координации и статики значительно затрудняет восстановление функции ходьбы и навыков самообслуживания. Основной причиной этих нарушений являются поражение мозжечка и его связей, вестибулярных образований мозга, а также нарушение глубокой чувствительности. Утяжеляет состояние больных сопутствующая дисциркуляторная энцефалопатия (особенно субкортикальная артериолосклеротическая), часто сопровождающаяся выраженным снижением функции внимания (что приводит к частым падениям таких больных), а в далеко зашедших случаях – и лобной диспраксией ходьбы. Наряду со специально подобранными лечебно-гимнастическими упражнениями большую роль в восстановлении равновесия, навыков ходьбы и самообслуживания при таких нарушениях играет использование метода биологической обратной связи.

Факторы, определяющие восстановление нарушенных функций

Ведущими факторами являются размер и локализация очага поражения по отношению к функционально значимым зонам. Для движений – это пирамидный тракт. Наиболее тяжелый двигательный дефект и наихудшее восстановление движений наблюдаются при локализации очага поражения (инфаркт мозга или внутримозговое кровоизлияние) в тех областях мозга, где пирамидный тракт

проходит наиболее компактно: в заднем бедре внутренней капсулы и основании варолиева моста.

Для речевой функции значимыми зонами являются область Брока (центр моторной речи), расположенная в задних отделах левой (у правшей) нижней лобной извилины, и область Вернике (центр понимания речи), находящаяся в задних отделах левой верхней височной извилины. Неблагоприятной для восстановления речи является локализация очага поражения в обеих этих областях.

Характер оперативного вмешательства также может оказывать влияние на восстановление функций. У больных, оперированных по поводу кровоизлияния в мозг стереотаксическим методом, восстановление движений и речи шло быстрее и было более значительным, чем в группе больных, у которых гематома была удалена открытым способом.

К числу прогностически неблагоприятных факторов для восстановления двигательных функций относятся: инициальная тяжесть двигательного дефекта (полный гемипаралич в остром периоде инсульта); значительная спастичность или, наоборот, гипотония (особенно мышц ноги); сопутствующие расстройства мышечно-суставного чувства; артропатии; синдром «болевого плеча».

Отрицательно сказываются на восстановлении сложных двигательных навыков и социальной реадаптации больных сопутствующие эмоционально-волевые (аспонтанность, снижение психической и двигательной активности, выраженный астенодепрессивный синдром) и когнитивные нарушения (снижение внимания, памяти, интеллекта).

К числу важных факторов, определяющих степень и темп восстановления нарушенных функций, относятся раннее начало реабилитации, длительность и систематичность, комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий.

VIII. Особенности ухода за больными после инсульта

Проблема лечения больных с ишемическим инсультом остается одной из наиболее актуальных и сложных в современной неврологии. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 % на 100 000 населения, а к труду возвращается не более 20 % больных, перенесших инсульт, причем 1/3 заболевших инсультом составляют люди трудоспособного возраста.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения инсульт является ведущей причиной инвалидизации оставшихся в живых пациентов. В настоящее время во всем мире инвалидами в результате инсульта являются около 30 млн человек. Инвалидность не только резко снижает качество жизни самих пациентов, но и ложится тяжелым бременем на членов их семей и лиц, ухаживающих за ними. Например, исследование Framingham показало, что после инсульта 31 % пациентов нуждается в посторонней помощи, 20 % нуждаются в палках для ходьбы и иных приспособлениях, облегчающих передвижение, у 71 % пациентов через 7 лет после инсульта отмечаются нарушения речи.

Больные, пережившие инсульт, требуют ухода в стационаре (15 %) или интенсивного домашнего ухода (30 %), и многие (60 %) испытывают трудности в социальной реабилитации.

Современные методы реабилитации таких больных характеризуются ограниченной эффективностью, и многие из пациентов нуждаются до конца жизни в посторонней помощи. Необходим поиск новых методов лечения и подходов к реабилитации этих больных, позволяющих снизить уровень инвалидизации, превратить их в самообслуживающихся лиц и возвратить к нормальному образу жизни. Тем более, что инсульт «молодеет» и часто поражает людей в трудоспособном возрасте, что существенно повышает непрямые расходы государства – на лечение.