Ребенок с церебральным параличом : помощь, уход, развитие
Шрифт:
Если мышечный тонус у ребенка резко повышен, то его ноги слишком разогнуты и приведены, способность стабилизировать или изменять положение таза снижена, он не может выполнять изолированные движения в коленных и голеностопных суставах. При таком положении он не может ни сделать «мостик», ни оттолкнуться ногами, чтобы «поехать» по полу. Иногда дети передвигаются, отталкиваясь от устойчивой опоры – стены или бортика ванной. Такие поза и движение крайне нежелательны. Они не только провоцируют еще большее повышение тонуса мышц-разгибателей, но и препятствуют развитию подвижности таза и тазобедренных суставов (рис. 5.11,а).
При гемиплегии или диплегии, когда мышечный тонус повышен незначительно или умеренно, ребенок способен управлять мышцами живота, туловища и таза и может сделать «полумостик». То есть он приподнимает таз, может отталкиваться ногами, но делает это несимметрично. Поощрять такие движения не следует, поскольку они только закрепляют навык асимметричного распределения веса тела.
Рис. 5.11. а – мышечный тонус резко повышен. Тело разогнуто слишком сильно, упор на кончики пальцев ног; б – атетоз и непроизвольные движения. Голова запрокинута, подбородок «смотрит» вверх, плечи отведены, таз не зафиксирован, ребенок отталкивается несимметрично.
Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольными движениями лежит на спине, запрокинув голову, подняв подбородок и отведя плечи назад (плечи в положении ретракции). Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и развернуты наружу (рис. 5.11,б) – в такой позе выгибаться и делать «мостик» невозможно. Ему трудно опираться на руки и ползать на животе, поэтому он предпочитает двигаться головой вперед на спине, просто отталкиваясь ногами. Он не может разгибать ноги в тазобедренных суставах и фиксировать положение бедер и поэтому, упираясь стопами в пол, он еще больше разгибает шею и туловище и отводит руки. Очень важно учить таких детей другим способам передвижения.
Ползание
Как только ребенок приобретает способность лежа на животе контролировать положение головы, разгибание туловища, стабильность в плечевом и тазовом поясе и переносить вес тела с одной стороны на другую, он начинает двигаться ползком. Ползает он так: переносит вес на одну сторону грудной клетки (верхнюю часть туловища), одной рукой тянется вперед, а другой отталкивается. Одновременно он переносит вес и в нижней части туловища, поворачивая таз в противоположную сторону, сгибая ногу и отталкиваясь ею. Таким образом, в плечевом и тазовом поясе происходит движение по диагонали и поворот таза относительно плеч (ротация) (рис. 5.12).
Рис. 5.12. Ползание. Нормальное ползание.
Дети с такими нарушениями могут двигаться вперед, но не ползают так, как описано выше. Чтобы понять причины этого, давайте посмотрим, как передвигаются дети со спастической диплегией (тонус в большей степени повышен в ногах, чем в руках) и со спастической гемиплегией (преобладает тонус на одной стороне тела).
Ребенок может приподнять голову, но при этом слишком сильно разгибает шею и его подбородок смещен вперед (рис. 5.13). Он опирается на руки, но они прижаты к бокам, а плечи приподняты и помогают удерживать голову. Такая поза не позволяет перенести вес тела на одну руку и освободить вторую, чтобы потянуться и оттолкнуться вперед.
Рис. 5.13.
Посмотрите на спину и бедра ребенка на рисунке, они слишком выпрямлены и приведены, стопы находятся в положении подошвенного сгибания, таз наклонен назад (к спине). В таком положении движения таза, бедер и туловища невозможны, ребенок не может выполнять попеременные движения ногами. Единственный способ, которым он способен передвигаться, – вытянуть вперед руки и подтянуться, не сгибая ноги. При этом разгибание в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах усилится.
При гемиплегии ребенок может продвигаться вперед, но использует для этого асимметричный, или петлеобразный, образец движения, поскольку ему трудно занять устойчивое положение и перенести вес тела на спастичную сторону. Он поползет вперед, поворачиваясь в «здоровую» сторону, на спастичной стороне рука будет согнута, а нога выпрямлена.
При данных нарушениях дети способны преодолевать силу тяжести, но плохо контролируют положение головы, туловища и стабильное положение таза, поэтому они не любят лежать на животе. Такие дети передвигаются, перекатываясь со спины на живот и обратно, или отталкиваются ногами, лежа на спине, как мы уже описывали (см. рис. 5.11, б).
Некоторые дети успешно передвигаются вперед и назад в положении сидя. Для этого они должны уметь сидеть на полу с прямой спиной, согнув ноги в тазобедренных суставах и опираясь на прямые руки.
Рис. 5.14. Передвижение сидя: а – движение назад. Опора на прямые руки. Ребенок отталкивается пятками и перемещает таз, выпрямляя ноги; б – движение вперед. Опора на прямые руки, туловище наклонено вперед, ребенок выводит вперед ноги, затем сгибает их и перемещает следом таз.
Чтобы двигаться назад, ребенок садится, опирается на прямые руки и сгибает ноги в коленях. Он наклоняется вперед, упирается пятками в пол, выпрямляет ноги и передвигает таз назад между руками, а затем снова сгибает ноги в коленях. Вперед он двигается так: садится, опираясь на прямые руки, и наклоняет туловище вперед. Когда таз «проезжает» между выпрямленными руками, ребенок сгибает ноги в коленях, а потом снова их выпрямляет (рис. 5.14, а, б).
Как только ребенок научится сидеть, хорошо сохраняя равновесие, нужно способствовать тому, чтобы он передвигался не ерзая по полу, а с помощью приспособлений, снабженных устойчивым сиденьем (см. главу 21 о вспомогательных средствах передвижения).
Играя на полу, многие дети время от времени ползают «по-заячьи», но в отличие от ребенка с церебральным параличом, для обычного малыша это будет лишь один из многих способов передвижения. Дети часто играют, сидя так, что обе ноги подобраны под себя и прижаты ягодицами к полу.
Что касается детей с повышенным мышечным тонусом, то они и играют, и передвигаются сидя (ягодицы на полу между голенями). При этом ноги согнуты в тазобедренных суставах, бедра повернуты внутрь (внутренняя ротация бедер), а вес, как правило, в основном приходится на одну ногу. Это вредно, поскольку тонус мышц, сгибающих ноги в тазобедренных и коленных суставах, еще больше возрастает, а также появляется риск развития деформаций в голеностопном суставе и суставах стопы. Если ребенок привыкнет передвигаться таким образом, ему будет трудно развивать равновесие в положении сидя, самостоятельно садиться и переходить из положения сидя в другую позу.