Русская рулетка. Как выжить в борьбе за собственное здоровье
Шрифт:
Потом в нашу практику пришел ультразвук, внутрь сердца стало возможно «заглянуть», и всё меньше медиков сохраняют врачебное искусство правильной аускультации пациента (один старый доктор любил говорить: «Ультразвук нужен лишь глухим врачам!»).
Некоторые шумы и другие звуковые феномены при аускультации однозначно указывают на проблему, другие можно интерпретировать по-разному. Наиболее часто встречается так называемый систолический шум. Он может выслушиваться у абсолютно здорового человека (в этом случае мы говорим о функциональном шуме), а может быть признаком определенной патологии (в противоположность ему так называемый диастолический шум всегда отражает структурные изменения, встречается значительно реже, и не все врачи умеют его правильно выслушивать). Есть определенные приемы, позволяющие выявить доброкачественный характер систолического
Слов нет — эхо прекрасный, достоверный метод, особенно в опытных руках. Но, во-первых, исследование стоит немалых денег (стоимость аппарата, его амортизация, зарплата врачам, расходные материалы) и должно проводиться по показаниям для подтверждения диагноза, который уже заподозрил врач, а не по принципу: «поглядите, чего у него там». Во-вторых, и на эхо могут выявиться детали, которые не всегда можно трактовать однозначно.
Итак, доктор услышал у вас систолический шум, послушал сидя, стоя, попросил присесть на корточки, задержать выдох, т. е. выполнил все приемы, позволяющие отделить функциональный систолический шум от настоящего. Давайте сразу выделим из обсуждения в этой главе тех, у которых последующий ультразвук сердца (ЭХОкардиография) выявил патологию клапанов — порок сердца. Это достаточно подробно описанная классическая патология, давно и хорошо известная докторам. Сегодня благодаря интенсивной профилактике ревматизма случаев ревматического порока сердца становится, к счастью, всё меньше. Поговорим о случаях, когда ситуация не столь очевидная и не столь однозначная.
Например, одной из частых причин систолического шума может быть пролапс митрального клапана (ПМК) — многие слышали этот термин. Он обозначает ситуацию, когда створки одного из клапанов сердца (митральный) во время сокращения сердечной мышцы «провисают» (пролапс!) в полость предсердия, что часто вызывает обратный ток крови, сопровождаемый систолическим шумом. За таким пролапсом (провисанием) обычно кроются некоторые дегенеративные изменения створок клапана, часто генетически обусловленные. По данным исследований начала 1980-х годов, эта патология встречается очень часто — у 10 % взрослого населения.
Однако окончательный диагноз ПМК ставится исключительно в результате эхокардиографии. С усовершенствованием аппаратуры менялись критерии ПМК и по сегодняшним данным им соответствует 2,4 % населения. В подавляющем большинстве случаев ПМК протекает бессимптомно. Важность выявления этого состояния в том, что иногда возможны довольно серьезные осложнения, такие как аритмия и инфекционный эндокардит.
Последняя болезнь характерна тем, что если по какой-то причине в крови появляются бактерии (а причин тому может быть множество, например удаление зуба или аборт), то они могут осесть на измененных створках клапана сердца. (И тоже вызывать шум!) А это уже грозное заболевание, которое мы своим безалаберным отношением к антибиотикам и преступно легкой их доступностью перевели в разряд смертельно опасных — они не действуют на большинство бактерий в этом случае. Поэтому при выраженных формах ПМК до самого последнего времени проводился профилактический прием антибиотиков до и после определенных медицинских процедур, потенциально сопровождающихся бактериемией — появлением бактерий в циркулирующей крови.
Пациентам без сердечных заболеваний высокого риска профилактику инфекционного эндокардита антибиотиками не рекомендуют!
Вот здесь очередной пример, как мы в России пропустили движение маятника современной медицины. До 2007 года во всём мире профилактика бактериального эндокардита была обязательна для всех больных с пороками сердца и многих с ПМК. Стоматологические и урологические процедуры, бронхоскопия и многое другое предварялись приемом антибиотиков. Потом в цивилизованном мире частота этого серьезного заболевания уменьшилась, и польза от антибиотикопрофилактики перестала перевешивать возможный вред из-за распространения резистентности (устойчивости) к антибиотикам.
Врачи оставили рекомендации по профилактике только больным высокого риска — с врожденными пороками сердца, искусственными протезами сердечных клапанов; эти пациенты по-прежнему должны принимать определенные антибиотики (ампициллин) перед удалением зуба,
У нас в общей клинической практике никакой профилактики бактериального эндокардита у пациентов с ПМК никогда и не существовало! Все эти перипетии в очередной раз прошли мимо нас: как лечили всё ихтиолкой и анальгином, так и лечим, какая там створка митрального клапана, какой там эндокардит, какая профилактика… Кстати, с этой грозной болезнью связана и другая всеобщая беда — наркомания. Бактериальный эндокардит сегодня — болезнь тех, кто вводит себе всякую «гадость» в вену. Причем иммунитет у таких людей уничтожен наркотиками, и на клапанах сердца у них вырастают совсем уж диковинные микроорганизмы, которые не поддаются никакому лечению!
Возможные аритмии и инфекции — атрибуты выраженного пролапса с сильно измененными створками и обратным затеканием крови в предсердие во время сокращения сердца; подавляющее количество случаев не несут такого риска и — чуть не написал: «являются бессимптомными». Даже при небольшом ПМК могут наблюдаться такие неспецифические симптомы, как боли в грудной клетке, сердцебиение, обмороки, повышенная утомляемость, чувство тревоги… Ничего не напоминает? Правильно — наша любимая вегето-сосудистая дистония!
Действительно, при ПМК могут отмечаться некоторые умеренные нейроэндокринные изменения, которыми пытаются объяснить упомянутую симптоматику. У нас это без вариантов списывается на ВСД; как мы уже упоминали в книге «О самом главном с доктором Мясниковым», множество болезней проходит под этим ничего не значащим названием и потому не распознаются вовремя! Подобные симптомы при ПМК лечат дозированной физической нагрузкой, групповой терапией. За самим ПМК, если он незначительный, наблюдают только при очередных медосмотрах раз в три года (и даже ЭХО не считают нужным повторять!); если пролапс выраженный, наблюдение — раз в год при помощи ЭХО, в некоторых случаях и чаще!
Заметки на полях
Медицина в Америке — специальность очень престижная и кастовая. В нее попадают только избранные, которые оканчивают престижные колледжи с очень хорошим баллом. Их настраивают на эту карьеру с детства и достижение такой цели и непросто, и недешево. Может быть, поэтому американские врачи недолюбливают своих коллег-иностранцев; совсем как у нас: «Понаехали тут!».
Как-то в моем присутствии один такой холеный молодой доктор пренебрежительно прошелся по доктору из Эфиопии: и язык коверкает, и сам страшный какой-то! Я не стерпел, взял его за галстук и объяснил: «Тебе, конечно, хорошо, ты «мажор», тебе папа-профессор с детства репетиторов оплачивал, стал врачом — молодец, конечно!
Но посмотри на доктора, которого ты унижаешь. Он вообще из Эритреи. Он там в детстве коз пас, а ты даже страны такой не знаешь. Во время войны попал в Эфиопию, там и школу закончил. Потом как беженец попал в Норвегию (эта страна традиционно принимает множество беженцев из воюющих стран), там мыл полы и пробирки в лаборатории ночами, а днем учился. Стал доктором и засел за американские лицензионные экзамены, сдал и по конкурсу попал в наш госпиталь. И теперь он такой же, как и ты, но только не в моих глазах. Он выше, он боец, а ты при другой ситуации так бы там, на поле, с козами и остался!».
Не знаю, что тот доктор вынес из разговора, однако не пожаловался, за галстук «не предъявил» и долго здоровался при встрече первым!
Выраженный пролапс потенциально может провоцировать как аритмию, в том числе и мерцательную, так и тромбоэмболию, которая может приводить к нарушению мозгового кровообращения у пожилых людей (статистика показывает, что у молодых подобное осложнение при пролапсе практически не случается!), поэтому иногда врачи рекомендуют профилактический прием аспирина. Выраженный пролапс лечится хирургически с очень хорошим эффектом.
10. Положительная реакция Манту