Сексуальные отношения. Секс и семья с точки зрения теории объектных отношений

Шарфф Дэвид Э.

Согласно психоаналитической концепции групповой жизни, разработанной Уилфредом Бионом (Wilfred Bion) [234] , в пределах каждой группы одновременно присутствуют два вида групповой ментальности: «рабочая группа» и «группа базового допущения». В группе, сложившейся для выполнения какой-либо задачи, «рабочая группа» воплощает эффективное и ориентированное на выполнение задания функционирование, а «базовые допущения» характеризуют склонность группы действовать на основе разделяемых всеми ее членами бессознательных предпосылок, соответствующих их неосознаваемым потребностям. Бион выделяет три типа базовых допущений: зависимость, нападение или бегство и объединение в пары. Пьер Турке добавил к этому перечню «слияние» [235] . Мы можем проследить соответствие этих базовых предпосылок стадиям психосоциального развития ребенка, начиная с ранней фазы слияния, за которой следуют оральная (зависимость), агрессивная (нападение или бегство) и генитальная (объединение в пары). Неявная группа по «базовой предпосылке» может участвовать в выполнении задания (например, зависимая группа может быть эффективна как аудитория докладчика) или подрывать его. (Аналогичная зависимая группа не справится с задачей, требующей внутренней мотивации.)

234

W. Bion, Experiences in Groups (London: Tavistock, 1961). Получить общее представление о вкладе Биона можно, ознакомившись с просто и доступно написанной работой Margaret Rioch. См. M. Rioch, «The work of Wilfred Bion on Groups», Psychiatry 33, 1 (1970): 56–66.

Репринт в Progress in Group and Family Therapy, C. Sager и H. Kaplan (eds.) (New York: Brunner/Mazel, 1972), стр.18–32.

235

P. Turquet, презентация на Школе семейной и общественной психиатрии (London: Tavistock Institute of Human Relations, 1973).

Циннер (Zinner) и Шапиро (Shapiro) распространили эту идею на семейную группу, несколько изменив центральное понятие, чтобы применять его к общесемейным бессознательным предпосылкам. Другие исследователи для обозначения разделяемого всеми членами семьи набора допущений, поддерживающего одни функции и блокирующего другие, используют термин «семейный миф» или «общая бессознательная фантазия» [236] . Семья отличается от прочих групп, потому что она существует в относительно неизменном виде продолжительный период времени, между ее членами действуют длительные отношения, проходящие через многочисленные фазы развития, а кроме того, есть также уровень интенсивных и тесных отношений между внутренними объектами.

236

J. Zinner and R. Shapiro, «The family group as a single psychic entity: Implications for acting out in adolescence», International Review of Psycho-Analysis 1, 1 (1974): 179 – 86; R. Shapiro, «Family dynamics and object-relations theory: An analytic, group-interpretive approach to family therapy», in Adolescent Psychiatry, vol. 7, S. Feinstein and P. Giovacchini (eds.) (Chicago: University of Chicago Press, 1979), pp. 118 – 35; A. J. Ferreira, «Family myth and homeostasis», Archives of General Psychiatry 9 (Nov. 1963): 457 – 63; J. Byng-Hall, «Family myths used as a defense in conjoint family therapy», British Journal of Medical Psychology 46 (1973): 239 – 50.

Таким образом, семья представляет собой особую группу, для которой характерно глубокое взаимопроникновение. Отношения между ее членами создают для каждого из них контекст повседневной жизни. Общесемейные предпосылки, как осознанные, так и бессознательные, отчасти формируются подлинными потребностями в привязанности (а также потребностью в отделенности в пределах привязанности), а отчасти – страхами, сопутствующими этим чувствам, например, страхом реальной или воображаемой потери. Если базовые семейные предпосылки функционируют должным образом, они, как правило, оказывают укрепляющее воздействие, создавая безопасную основу идентичности, разделяемую членами семьи и препятствующую внезапным изменениям, однако достаточно гибкую для того, чтобы эволюционировать на разных фазах жизни семьи. Общие бессознательные предпосылки могут также выражать страхи, с которыми члены семьи не могут совладать и которые подавляют рост и развитие.

В этом общем контексте «семейной группы как единой психической сущности» [237] осуществляется проективная идентификация, индивидам передаются характеристики всей группы посредством проекции и интроекции, а взаимопереплетения объектной жизни обретают смыслы. Например, один член семьи может принять на себя роль выразителя общих разочарований, а другой будет выражать оптимистическое настроение; один станет носителем силы, другой – слабости.

Концептуализация семьи в терминах мифов, общих взаимопереплетающихся предрассудков и решения задач получает дальнейшее развитие в работах Куклина (Cooklin) и Скиннера (Skynner) [238] . Члены семьи рассматриваются как носители «центрального группового предрассудка», который Куклин связывает с «общим избеганием подлинной интернализации и сепарации». С этой точки зрения, семья сосредоточена на разделяемых всеми ее членами защитах и проблемах, наиболее важная часть которых находится в бессознательном. На самом деле, общие части подавляемых либидинальных и антилибидинальных систем искажаются, и семья старается избежать осознания общего семейного предрассудка и скрыть привязанность и сепарацию, поскольку они представляют собой уязвимые места семьи. Каждый член семьи наделяется неким конкретным аспектом общей уязвимости, что снижает его способность к функционированию, хотя некоторые неосознаваемые роли приводят к обратному эффекту. Семейный предрассудок как целостность может быть понят только при условии знания его частей.

237

Zinner and Shapiro, op. cit., 1974.

238

A. Cooklin, «A psychoanalytic framework for a systemic approach to family therapy», Journal of Family Therapy 1 (1979): 153 – 65; A. C. R. Skynner, Systems of Family and Marital Psychotherapy (British title: One Flesh, Separate Persons: Principles of Family and Marital Psychotherapy.) (New York: Brunner/Mazel, 1976).

Наиболее ярким примером применения группового анализа в практической работе с семьями может служить подход, разработанный Фоуксом (Foulkes). Он рассматривает терапевтическую группу как носителя единой жизни [239] . Компоненты всей группы помещаются в отдельных индивидах, и интерпретативное понимание сосредоточивается как на целом, так и на частях. Изменения в группе по необходимости меняют индивида, и наоборот.

В семейно-интерпретативном подходе, разработанном на основе этого метода, семья рассматривается как носитель конструктивного потенциала для понимания и поддержки развития членов группы [240] . Несмотря на то, что терапевт в этом отношении занимает ведущую позицию, вклад каждого из членов семьи является чрезвычайно важным позитивным фактором, без которого не может осуществляться терапевтическая работа. Книга Генри Дикса «Супружеские проблемы» (1967) заложила основу для применения аналитического подхода в работе с супружескими парами [241] . Его подход, дополненный работами Скиннера по приложению идей группового анализа, позволяет работать с семьями. Недавно он был обобщен Шапиро применительно к семьям с детьми-подростками [242] .

239

S. H. Foulkes, Introduction to Group-Analytic Psychotherapy (London: Heinemann, 1948), Therapeutic Group Analysis (Lon don: Allen and Unwin, 1964); S. H. Foulkes and E. J. Anthony, Group Psychotherapy: The Psychoanalytic Approach, 2nd edn. (Harmondsworth: Penguin, 1965); A. C. R. Skynner, op. cit., 1976.

240

A. C. R. Skynner, op. cit., 1976.

241

H. V. Dicks, Marital Tensions: Clinical Studies Towards a Psychological Theory of Interaction (London: Routledge & Kegan Paul, 1967).

242

Shapiro, op. cit., 1979.

Приложение 2. Лечебная модель терапии сексуальных проблем

Значительная часть клинического материала, представленного в данной книге, была получена в процессе проведения секс-терапии со взрослыми парами. В этом приложении делается краткое обобщение использованного терапевтического подхода, чтобы создать у читателей некую систему координат. Оно также должно служить введением в модель секс-терапии, применяемой автором и его коллегами. Я не буду затрагивать ни конкретные техники, применяемые в лечении нарушений сексуального взаимодействия, ни практическое приложение вопросов, обсуждаемых в данной книге, в рамках других

терапевтических подходов. Все это будет темой следующего тома.

Авторская модель секс-терапии Мастерса и Джонсон предписывает паре в течение двух недель интенсивной работы пребывать в стационаре, изолированно от их домашней обстановки [243] . После начальной медицинской, психологической и сексуальной диагностики им назначаются интерактивные сексуальные упражнения, которые они должны выполнять наедине. Они представляют собой последовательности, в значительной степени похожие на описанные ниже, и начинаются с того, что из взаимодействия пациентов устраняются гениталии и женская грудь, а также налагаются ограничения на вербальное общение. В течение двухнедельного периода физические составляющие сексуальных отношений постепенно возвращаются на свое место. Фактическое «рассечение» сексуального взаимодействия позволяет пациентам и котерапевтам разобраться с ошибками, старыми установками и защитными реакциями и спланировать действия по их преодолению. (Это делается на вербальной обзорной сессии, назначаемой после того, как пара завершит выполнение предписанных ей упражнений.) В работе всегда используется команда котерапевтов смешанного состава, поскольку Мастерс и Джонсон утверждают, что для лучшего понимания необходимо, чтобы «на стороне» каждого из супругов был человек его или ее пола.

243

W. H. Masters and V. E. Johnson, Human Sexual Inadequacy (Bos ton: Little, Brown, 1970).

Существенные особенности модификации, внесенной в эту методику автором, описаны Хелен Сингер Каплан в ее «Новой секс-терапии» (The New Sex Therapy) [244] . Мой метод основан на бихевиоральном интерактивном подходе, позаимствованном у Мастерса и Джонсон, но там, где это уместно, используются психоаналитические интерпретации. Поэтому терапевты, имеющие опыт работы в рамках психоаналитически ориентированной и супружеской терапии, могут применять свои навыки в лечении сексуальных расстройств. На практике существует множество подходов, отличающихся друг от друга применяемыми техниками, частотой терапевтических сессий и особенностями работы котерапевтов. Разные клиницисты имеют разные предпочтения. Чтобы составить представление о разнообразии технических подходов, читатель может обратиться к работам Каплан, Мастерса и Джонсон, или рассмотреть другие источники [245] .

244

H. S. Kaplan, The New Sex Therapy: Active Treatment of Sexual Dysfunctions (New York: Brunner/Mazel, 1974). О дальнейшем развитии и видоизменениях того, что Каплан обозначила как «психосексуальную терапию», см. также второй том ее работы. H. S. Kaplan, Disorders of Sexual Desire and Other New Concepts and Techniques in Sex Therapy (New York: Brunner/Mazel, 1979).

245

Например, Хартман и Фитиан, а также Лопикколо и Лопикколо, придерживаются бихевиористской ориентации, в то время как оба тома Каплан написаны в рамках психодинамической парадигмы. См. также статьи о психодинамическом подходе, написанные Джоном Мейером (в книге, редактором которой он является, а также в новом справочнике Либлума и Перрина). Немало работ по секс-терапии опубликовано в The Journal of Sex and Marital Therapy. Об особенностях терапевтической работы с молодыми людьми можно прочесть у Лорны и Филиппа Саррелов. W. E. Hartman and M. A. Fithian, Treatment of Sexual Dysfunctions: A Bio-Psycho-Social Approach (Long Beach, CA: Center for Marital and Sexual Studies, 1972); S. R. Lieblum and L. E. Pervin (eds.) Principles and Practice of Sex Therapy (New York: Guilford, 1980); J. LoPiccolo and L. LoPiccolo (eds.) Handbook of Sex Therapy (New York and London: Plenum Press, 1978); J. K. Meyer (ed.) Clinical Management of Sexual Disorders (Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1976); L. J. Sarrel and P. M. Sarrel, Sexual Unfolding: Sexual Development and Sex Therapies in Late Adolescence (Boston: Little, Brown, 1979).

Применяемая нами процедура состоит в следующем. Если пара обращается за помощью в связи с сексуальным расстройством, или оно играет ведущую роль в симптоматологии нарушений супружеских отношений, осуществляется диагностика, в которую, как правило, входят общее медицинское, а также урологическое и гинекологическое обследования и интерактивная психологическая консультация с командой котерапевтов смешанного состава (возможен и вариант, когда участвует только один терапевт). После первичной встречи с пациентами назначаются отдельные сессии для каждого из них: муж встречается с терапевтом-мужчиной, а жена – с женщиной, с целью прояснения основных особенностей медицинской, сексуальной и супружеской истории – как правило, для этого требуется 2–3 часа, или 1–3 сессии. Затем терапевты обмениваются информацией, изучают опросник на сексуальную тему, заполненный индивидуально каждым из членов пары, и назначают следующее интервью, когда жена встречается с терапевтом-мужчиной, а муж – с терапевтом-женщиной. После еще одной котерапевтической консультации терапевты проводят интерпретативную сессию, на которой паре даются рекомендации. Обсуждаются выявленные медицинские и физические проблемы, а также их психологические причины. Если есть основания полагать, что трудности возникли не вследствие физиологических нарушений, терапевтические рекомендации могут быть разнообразны: обычная секс-терапия, супружеская терапия, не сосредоточенная на сексуальных отношениях, индивидуальная психотерапия или психоанализ обоих партнеров, групповое лечение (если, например, главной или основной проблемой является отсутствие у женщины оргазма), и даже никакого лечения на этот раз [246] . (Такая рекомендация должна быть дана в том случае, если пара находится на грани разрыва и основной эмоцией партнеров в отношении друг друга является гнев, или в других обстоятельствах, когда терапевты чувствуют, что в существующей ситуации ничего полезного сделать нельзя, например, при продолжающихся сексуальных связях на стороне [247] .) В рекомендациях, разумеется, учитываются результаты диагностики. Например, расстройство, преимущественно возникающее в «фазе желания» [248] , часто требует индивидуальной психотерапии или психоанализа, в то время как в случае других нарушений, таких, как ситуативные дисфункции, вероятнее всего назначение совместного лечения.

246

О групповом лечении нарушений оргазма у женщин можно прочитать в книге для широкой аудитории, а также в двух статьях, ориентированных на техники: L. G. Barbach, For Yourself, The Fulfillment of Female Sexuality (Garden City: Anchor Press/Doubleday, 1976), L. G. Barbach, «Group treatment of preorgasmic women», Journal of Sex and Marital Therapy 1, 2 (1974): 139 – 46; и L. G. Barbach and M. Flaherty, «Group treatment of situationally orgasmic women», Journal of Sex and Marital Therapy 6,1 (1980): 19–29.

247

Обсуждение психической и межличностной динамики внебрачных отношений см. в главе 18 настоящей книги. Основы тактики работы описаны в D. E. Scharff, «Truth and consequences in sex and marital theory: The revelation of secrets in the therapeutic setting», Journal of Sex and Marital Therapy 4, 1 (1978): 35–49. Общие клинические принципы работы с внебрачными отношениями будут подробно разбираться в моей следующей книге.

248

Kaplan, op.cit., 1979.

Автор придерживается классификации сексуальных расстройств, приводимой Каплан [249] . Она разделяет «проксимальную тревогу», вызываемую в сексуальной ситуации поверхностными или сиюминутными факторами, и более дистантную тревогу, скрытыми причинами которой могут быть гнев, депрессия, отсутствие интереса и т. д. Далее расстройства делятся на категории, представляющие стадии трехфазной модели сексуального реагирования, а именно: 1) желание; 2) возбуждение и 3) оргазм (см. таблицу А.1).

249

Kaplan, op. cit., 1974, 1979.