Сестринское дело. Анализ и оценка теорий

Киркеволд Марит

Терминология

Давайте начнем с расхождений, касающихся самой терминологии. Этот вопрос привлек к себе много внимания и вызвал оживленные дискуссии в 60-е и 70-е годы, но так и не решен по сей день (Suppe & Jacox, 1985). На переднем плане стоит проблема определения самого понятия теории в отличие его от других понятийных категорий и структур. Для исследований в сестринской области вопрос состоит в том, отличается ли в нашем случае понятие теории, к примеру, от понятия “модели” или “концептуальные рамки сестринской практики”.

Некоторые авторы, например Фосет, уделяли большое внимание этому вопросу и пытались выработать критерии, согласно которым можно было бы отделить “концептуальные модели” от других научных структур. Эти критерии затрагивают форму, содержание, степень абстракции, функционирование. Фосет утверждает, что “концептуальная

модель” является абстракцией очень высокого уровня, которая включает в себя несколько других важнейших явлений. (Модель “самоухода”, созданная Доротеей Орем, вполне попадает под это определение). При этом понятие теории наоборот начинает выступать как нечто более конкретное и ограниченное в охвате явлений (например, теория посвящается эффективности влияния предоперативного разъяснительного курса на постоперативную реабилитацию).

Другие исследователи, например, Flaskerud, Halloran (1980), Meleis (1991) и Barnum (1990), отвергли дискуссию о терминологии, как не имеющую принципиального значения, и пользуются терминологией произвольно, по своему усмотрению. По мнению этих исследователей попытки, например, четко определить разницу между моделями и теориями оказалась безуспешными и понятия продолжают быть взаимозаменяемыми.

По мнению Мелейс это привело к тому, что теоретические работы по сестринскому делу стали считать несерьезными по отношению к теориям в других областях знаний, так как всегда подразумевалось, что “теория” – понятие более высокого порядка, нежели “модель” или “концептуальные рамки сестринской практики”. Дискуссия о терминологии может показаться не столь уж и значительной. Важно то, что она привела к обсуждению других принципиальных моментов.

Теории разного уровня / типы теорий

В последние годы многие авторы давали характеристики теориям сестринского дела по иерархическому принципу. Фосет (1989) разместила теоретические работы в сестринской области на трех уровнях абстракции. Наиболее обобщающим и абстрактным, согласно ее мнению, является уровень метапарадигмы. Он включает четыре обобщающих понятия: “человек”, “сестринское дело”, “здоровье”, “внешняя среда”. Метапарадигма сестринского дела очерчивает границы интересов последнего (Fawsett, 1978). Следующий уровень абстракции, который выделяет Фосетт, – это концептуальные модели. Они тоже весьма абстрактны, но гораздо конкретнее, нежели мета-парадигма, они характеризуют те четыре понятия, которые составляют метапарадигму. Существует очень много концептуальных моделей, которые по-разному определяют эти понятия. Под эту категорию попадают также традиционные теории или модели сестринского дела.

В то же время концептуальные модели тоже оказываются чересчур абстрактными для того, чтобы дать рекомендации для действий медсестры в конкретных ситуациях (Fawcett, 1984). В связи с этим Фосетт считает, что для определения сферы ответственности медсестры нужен третий уровень, то есть собственно теории сестринского дела. Эти теории относительно конкретны, и в них подробно рассматривается содержание понятий метапарадигмы и их взаимоотношения между собой. Понятие теории Фосетт относит именно к этому уровню. Как соотносятся эти три уровня между собой, можно видеть на схеме 2.1. (заимствовано из книги Дж. Фосетт /1989/):

Схема 2.1.

Ким (1989) пошла в этом направлении дальше и создала другую иерархическую систему, которая приведена на схеме 2.2. В данной схеме научного познания она вводит еще два уровня, которых нет у Фосетт, а именно общий философский уровень и философский уровень сестринского дела. Философский уровень включает в себе фундаментальные посылки и аксиомы, касающиеся реальности и ее познания. Этот уровень не является непосредственно связанным с сестринским делом. Он охватывает и другие профессии. Необходимость введения этого уровня Ким объясняет тем, что выбор той или иной научно-философской перспективы очень важен для развития теорий сестринского дела, и тот выбор, который исследователь делает на этом уровне, влияет на теоретические изыскания на всех других уровнях (мы еще вернемся к философским вопросам в этой главе).

Схема 2.2

Уровень

метапарадигмы в данной схеме соответствует теоретическому уровню Фосетт, хотя Ким определяет его совсем по-иному. Она выделяет четыре основополагающих понятия-домена, которые должны быть в центре внимания при развитии теории сестринского дела: КЛИЕНТ, ПРАКТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, КЛИЕНТ КАК ОБЪЕКТ СЕСТРИНСКОГО УХОДА, ВНЕШНЯЯ СРЕДА (Kim, 1983, 1987). Область “Клиент” охватывает феномены, относящиеся к объекту деятельности медицинской сестры – к пациенту (клиенту). Понятие-домен ПРАКТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ включает в себя конкретную область деятельности медицинской сестры (методы ухода, оценку клинической ситуации) и т. д., в то время как область КЛИЕНТ КАК ОБЪЕКТ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ рассматривает аспекты взаимодействия между медицинской сестрой и пациентом. ВНЕШНЯЯ СРЕДА охватывает факторы, связанные со временем, местом, характером оцениваемой ситуации и контекстом, в котором находятся пациент и медицинская сестра, ВНЕШНЯЯ СРЕДА, согласно Ким, не может быть одним из главных факторов теории сестринского дела. ВНЕШНЯЯ СРЕДА хотя и является для Ким одним из основополагающих понятий-доменов, при этом представляет собой лишь фактор, в связи с которым рассматриваются перспективы существования пациента с тем или иным дефектом. ВНЕШНЯЯ СРЕДА, экономические и социальные факторы могут лишь, например, указывать на то, насколько возможно теоретически проживание данного пациента вне стен специального медицинского учреждения. Ким не рассматривает понятие “здоровье” в качестве понятия-домена. Здоровье – конечная цель сестринского дела, но Ким считает более естественным рассматривать его как относящегося к понятию-домену Клиент (Kim, 1983, 1987).

Философский уровень сестринского дела включает тот выбор морально-этических ценностей, которыми руководствуется исследователь. На уровне философии сестринского дела тот или иной исследователь описывает концепцию человека и те основные принципы и нормы, которыми должны руководствоваться медсестры в своей коллективной деятельности. Этот уровень включает в себя также различные этические теории.

Уровень ПАРАДИГМЫ в трактовке Ким подробно раскрывает постулаты той или иной теории, касающиеся взглядов на природу сестринского дела, и то, каким образом должна формироваться теория. Этот уровень охватывает тот же круг вопросов и проблем, что и философский уровень, но он связан с деятельностью медсестры. Ким утверждает, что наиболее перспективными оказались систематизирующие, поведенческие, феноменологические и межличностные парадигмы. По ее мнению, многие существующие модели (Orem, Parse, Rogers и др.) вполне могут развиться до уровня парадигм, если только их философские постулаты и методы научного мышления будут четко обозначены. Ким, подобно Фосетт, употребляет термин “теория” на самом низком, конкретизированном уровне. Ким, как и Фосетт, считает, что теории сестринского дела – это теоретические работы, которые детально рассматривают весьма ограниченный круг явлений и описывают взаимосвязи таким образом, чтобы они могли легко соотноситься с эмпирическим миром (“действительностью”).

Иерархические построения Ким и Фосетт свидетельствуют о том, что сестринскому делу необходим теоретический фундамент на различных уровнях. Тот факт, что эти авторы вводят абстрактные понятия, которые оказываются на более высоких ступенях иерархической лестницы по отношению к собственной теории, не так уж и важен. Ведь и на этих уровнях происходит формирование интересующих нас собственно теорий сестринского дела. Подобные подход демонстрирует дискуссионность вопроса о том, существует ли вообще в сестринском деле теория или нет. Количество хорошо разработанных теорий на том уровне, куда их помещают Фосетт и Ким, оказывается очень незначительным. Если использовать терминологию Фосетт, то можно сказать, что наибольшие успехи в разработках были достигнуты на уровне концептуальных моделей. Можно предъявить претензии Фосетт в связи с использованием в приводимой схеме разноплановой терминологии, но вероятно, это закономерно, так как она охватывает теории разного типа, с разными задачами и различными внутренними структурами. Sarvimaki следующим образом подводит итоги дискуссии:

“Практическая ценность… теории любого типа… связана с ее значимостью для той практической деятельности, которую она направляет… Непосредственное руководство практической деятельностью очень важно. Это еще не все. Роль теории для практической деятельности может быть велика, даже если она не помогает решать конкретные практические проблемы и не дает каких-либо непосредственных инструкций. Она может дать медицинским сестрам более углубленное понимание своего дела… (Sarvimaki, 1988)