Сфокусированная на руминации когнитивно-поведенческая терапия депрессии
Шрифт:
Фаза II РКИ индивидуальной очной СРКПТ для резидуальной депрессии
Исследование (Watkins et al., 2011) одобрено Национальной службой здравоохранения Южного Лондона и Комитетом по этике исследований Модсли и проведено в группах психиатрической помощи и службах психологического лечения в Юго-Восточном Лондоне и Девоне (Великобритания). Пациенты, которые принимали участие в исследовании, были направлены в амбулаторные службы в связи с депрессией и/или находились в листе ожидания психологической терапии. Кроме того, они соответствовали критериям включения и дали письменное информированное согласие на участие, были случайным образом распределены на лечение обычной (TAU) или TAU плюс СРКПТ. TAU состояла из назначения антидепрессантов и амбулаторного лечения. Рандомизация была выполнена сторонним исследователем с использованием сгенерированных компьютером случайных чисел и стратифицирована в соответствии с полом и продолжительностью индексного эпизода большого депрессивного расстройства. Оценку участников производил исследовательский персонал,
В исследование записывали пациентов старше 18 лет, соответствовавших критериям резидуальной депрессии, резистентной к терапии, определяемым как удовлетворяющие диагностическим критериям для большого депрессивного расстройства в течение последних 18 месяцев, но не в течение последних двух месяцев, и с повышенными резидуальными симптомами депрессии, и принимающих антидепрессанты в рекомендуемой терапевтической дозе. Пациенты исключались из исследования, если у них в анамнезе имелось биполярное расстройство, психоз, текущая наркотическая или алкогольная зависимость, умственная отсталость или органическое повреждение мозга, либо если они проходили психотерапию на момент начала эксперимента. И никаких критериев исключения в отношении сопутствующих тревожных расстройств или диагнозов синдрома по оси II. В итоге 42 пациента были рандомизированы в исследовании и проконтролированы.
Добавление СРКПТ к TAU значительно уменьшило резидуальные симптомы и улучшило показатели ремиссии по сравнению только с одним TAU, со средней разницей в изменении симптомов от показателей до лечения и после, равной 7,57 между лечениями по шкале депрессии Бека (95 %; доверительный интервал = 1,86–19,08). Размер эффекта между лечениями (стандартизированное среднее значение) был d = 1,11, что является хорошим показателем для психологического лечения. Кроме того, наблюдался значительный эффект состояния лечения на частоту реакции на лечение (TAU = 26 % против СРКПТ = 81 %), частоту ремиссии (TAU = 21 % против СРКПТ = 62 %) и частоту рецидива между базовыми оценками и оценками после интервенции (TAU = 53 % против СРКПТ = 9,5 %). Таким образом, СРКПТ оказалась значительно эффективнее с применением только поддерживающих антидепрессантов.
Результаты, полученные после 12 сеансов СРКПТ (ремиссия – 62 %; величина эффекта между лечениями – 0,94–1,1) у пациентов с резидуальными депрессивными симптомами, по сравнению с 20 сеансами стандартной КПТ для депрессии (Paykel et al., 1999); (ремиссия – 25 %; величина эффекта между лечениями – 0,3) в идентично определенной выборке участников с резидуальной депрессией.
Кроме того, мы обнаружили, что добавление психологической интервенции выгодно дополняет фармакотерапию, в отличие от других недавних исследований (например, Kocsis et al., 2009). Хотя следует с осторожностью сравнивать исследования разной движущей силы, результаты нашего условия TAU в значительной мере совпадают с результатами для ветви TAU в исследовании Пейкела и соисследователей (Paykel et al., 1999). В отсутствие окончательного крупномасштабного РКИ СРКПТ с большей выборкой и более длительным наблюдением эти результаты повышают вероятность того, что изменения КПТ в СРКПТ могут привести к лучшим результатам лечения при резидуальной депрессии.
Количество коморбидных диагнозов оси II в конце исследования, зависящих от начальных показателей, было значительно меньше в группе СРКПТ, чем в группе TAU (TAU: M = 0,67, SD = 0,97; СРКПТ: M = 0,24, SD = 0,44). Аналогичная, но незначительная тенденция наблюдалась для меньшего количества коморбидных расстройств оси I в группе СРКПТ, чем в группе TAU при наблюдении (TAU: M = 1,05, SD = 0,97; СРКПТ: M = 0,62, SD = 0,86, p =.068). Таким образом, в соответствии с трансдиагностической гипотезой, предоставлены некоторые доказательства того, что определение руминации в качестве мишени уменьшает и депрессию, и другие коморбидные расстройства.
Кроме того, СРКПТ значительно снизила самоотчетную руминацию по сравнению с TAU, и эффекты лечения, направленные на депрессию, были опосредованы изменением в руминации, хотя измерения проводились только одновременно. Это свидетельствует о том, что лечение уменьшило руминирование, как и предполагалось. К тому же установлено, что оно значительно снижает беспокойство. Данный параметр оценивался с использованием Опросника беспокойства Пенсильванского университета (PSWQ).
Обучение конкретности
В соответствии с причинно-следственной связью между режимом обработки и индивидуальными отличиями в руминации, в качестве доказательства данного принципа проведено рандомизированное контролируемое исследование, которое показало, что обучение людей с депрессией большей конкретике при столкновении с трудностями снижает депрессию, тревогу и руминацию – по сравнению с контролем без лечения (Watkins et al., 2009). Обучение конкретности включало в себя повторяющуюся практику «как»-вопросов и фокусирование на конкретных деталях при размышлении о недавних трудностях. В фазе II РКИ было установлено, что такое обучение превосходит TAU в снижении руминации, беспокойства и депрессии у пациентов с большим депрессивным расстройством, набранных в первичной медицинской помощи (Watkins et al., 2012). Поэтому перевод пациентов
РКИ групповой СРКПТ и СРКПТ через интернет для определения руминации в качестве мишени и предотвращения депрессии и тревоги
В этом недавно завершенном исследовании лечения (Topper, Emmelkamp, Watkins & Ehring, 2016) рассматриваются две адаптации СРКПТ (групповой формат и интернет-формат; см. подробно в главе 13) как интервенция для предотвращения депрессии и тревоги. Из-за обширных доказательств того, что руминация прогнозирует возникновение и сохранение депрессии, люди с повышенной склонностью к руминации подвергаются большему риску развития депрессии. Исходя из этого определение сильных руминаторов в качестве мишени является убедительной стратегией для предотвращения возникновения депрессии. Поскольку руминация увеличивает вероятность развития депрессии, легко идентифицируется и представляет собой психологический процесс, поддающийся управлению (Topper et al., 2010), Топпер и др. (2010) недавно привели убедительные доводы в пользу лечения, которое направлено непосредственно на руминацию как потенциальный подход к предотвращению возникновения депрессии. Кроме того, благодаря доказательствам того, что руминация является трансдиагностическим процессом, ее определение в качестве мишени также способно помочь предотвратить тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения и злоупотребление психоактивными веществами, а также алкоголем.
Рандомизированное исследование, сравнивающее групповые и интернет-версии СРКПТ, показало, что обе адаптации СРКПТ были эффективными по сравнению с контрольными группами для снижения депрессии, тревоги, беспокойства и руминации у молодых людей, отобранных в связи с их предрасположенностью к беспокойству и руминации, в проекте профилактического вмешательства высокого риска, проведенном в Амстердаме (n = 251, команда проекта: профессор Томас Эринг, профессор Пол Эммелькамп, доктор Морис Топпер, профессор Эд Уоткинс; при поддержке ZonMW, финансирование главного исследователя, профессора Томаса Эринга; см. Topper et al., 2016). Для этого исследования была произведена выборка как мужчин, так и женщин в возрасте 15–21 года с повышенными показателями беспокойства и руминации, но без текущего эпизода большого депрессивного или тревожного расстройства. Их рандомизировали в интернет-версию СРКПТ и групповую СРКПТ или контрольную группу листа ожидания, а далее за ними наблюдали в течение 12 месяцев. Анализ назначенного лечения показал, что обе версии интервенции СРКПТ значительно снизили беспокойство и руминацию (контрольная величина эффекта d Коэна = 0,53–0,89), а также уровень симптомов тревоги и депрессии (d Коэна = 0,36–0,72) при постинтервенции, по сравнению с контрольной группой листа ожидания. При этом эффект сохранялся на протяжении одного года наблюдений. Ни по одному из полученных результатов не выделялись различия между групповой и онлайн-версиями СРКПТ. Интервенции также привели к значительно более низкому 1-летнему уровню заболеваемости большим депрессивным расстройством (групповая интервенция – 15,3 %, интернет-интервенция – 14,7 %) и ГТР (групповая интервенция – 18 %; интернет-интервенция – 16 %) по сравнению с листом ожидания (32,4 и 42,2 % соответственно). Однако эти результаты основаны на ситуационных отрывках из хорошо зарекомендовавших себя показателей самоотчетов, а не на структурированных диагностических интервью. Для подтверждения результатов по предотвращению депрессии необходима дальнейшая репликация с использованием диагностических интервью. Тем не менее приведенные результаты служат доказательством принципа, согласно которому руминация увеличивает риск возникновения большого депрессивного расстройства и ГТР, с учетом показателей заболеваемости в группе людей без лечения с повышенным уровнем беспокойства/руминации относительно населения в целом. Результаты также подтверждают, что СРКПТ может быть эффективной интервенцией для уменьшения беспокойства и руминации и что она способна эффективно применяться как в групповом, так и в интернет-форматах. Более того, полученные данные согласуются с трансдиагностической гипотезой руминации, поскольку ее выбор в качестве мишени снижает и депрессию, и тревожность.
Серия случаев индивидуального очного СРКПТ для ПТСР
Версия СРКПТ использовалась и для борьбы с хроническим ПТСР среди молодых людей, переживших геноцид 1994 года в Руанде (Sezibera, Van Broeck & Philippot, 2009). Обоснование использования СРКПТ в данной популяции заключается в том, что руминация была определена как основной фактор сохранения ПТСР (Michael, Halligan, Clark & Ehlers, 2007), в соответствии с ее предполагаемой трансдиагностической ролью. В этом исследовании все участники были сиротами в результате геноцида в Руанде в 1994 году и соответствовали критериям ПТСР, оцененным по шкалам самооценки через 11 лет после геноцида и снова через 13 лет после геноцида, что указывает на то, что ПТСР носило хронический характер. Лечение проходили 22 человека в возрасте 15–18 лет (54,5 % женщины). Оно включало в себя элементы из СРКПТ, такие как психообразование и ФА руминации, а также словесное воздействие на травмирующие воспоминания. Лечение продолжалось 10 еженедельных сеансов с максимальной длительностью два часа. Интервенция сопутствовала снижению симптомов ПТСР, при этом успешные результаты сохранялись в течение двух месяцев наблюдения. Несмотря на то что это неконтролируемое исследование, которое следует интерпретировать с осторожностью, получены дополнительные доказательства того, что определение руминации в качестве мишени может иметь трансдиагностическую пользу.