Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей

Романчук Олег Константинович

Подтипы СДВГ в классификации DSM-IV

1. Комбинированный – с наличием выраженных симптомов как гиперактивности-импульсивности, так и дефицита внимания;

2. С доминирующей гиперактивностью-импульсивностью – присутствуют выраженные симптомы этого спектра, но минимально проявляются либо отсутствуют вообще симптомы нарушения внимания;

3. С доминирующим дефицитом внимания – наоборот, значительно выражены лишь симптомы нарушения внимания.

Дети с разными подтипами СДВГ имеют разные клинические характеристики, в частности, слегка различающиеся профили коморбидных расстройств и различный риск развития вторичных проблем.

По данным исследований (Faraone, Biederman, Weber, 1998),

дети с комбинированным подтипом имеют более высокие показатели коморбидных расстройств поведения, а также тревожных расстройств и депрессии. По сравнению с ними дети, которые имеют подтип с доминирующей невнимательностью, имеют похожие показатели тревожных расстройств и депрессии, но гораздо более низкие показатели коморбидных расстройств поведения. Для детей с доминирующей гиперактивностью-импульсивностью характерны высокие показатели экстернализованных расстройств, но более низкие – тревожных расстройств и депрессии. Для детей с комбинированным подтипом и подтипом с доминирующей невнимательностью характерны более высокие показатели проблем с учебой, чем для детей с доминирующей гиперактивностью-импульсивностью.

Таким образом, можно сделать вывод, что синдром гиперактивности-импульсивности больше связан с риском развития проблем с оппозиционным, агрессивным и антисоциальным поведением, а синдром дефицита внимания – с тревожными расстройствами, депрессией и проблемами с учебой. Из всех подтипов самым тяжелым является комбинированный, который прогностически связан с развитием проблем, характерных для двух других групп.

Несколько отличны и общие данные. Так, распространенность комбинированного подтипа в группах мальчиков и девочек составляет 3:1, а подтипа с доминирующими нарушениями внимания 1:1, общая распространенность тоже отличается – первый подтип встречается в 3–4 раза чаще (Barkley, 1996. С. 91).

В настоящее время ведется научная дискуссия относительно того, являются ли подтипы СДВГ (более всего эта дискуссия касается подтипа с доминирующим дефицитом внимания) формами одного расстройства, или это разные по природе расстройства. Так, Barkley (1996. С. 86–92) выдвинул гипотезу о том, что третий подтип (с доминирующим дефицитом внимания) является другим психиатрическим расстройством, которое характеризуется:

• нарушением способности фокусировать внимание и «регистрировать входящую информацию» (в отличие от трудностей с удержанием внимания при СДВГ) – эти дети словно находятся в «когнитивном тумане», они «полуприсутствуют», «летаргичны», не до конца осознают то, что происходит вокруг;

• следующими нейропсихологическими характеристиками: пониженная скорость обработки информации, нарушение памяти (в частности, способности извлекать информацию из «архива» и скорости этого процесса) при отсутствии значительных нарушений исполнительных функций лобной коры и соответственно проблем с импульс-контролем;

• типичными особенностями поведения: «отсутствие», «сон наяву», «растерянность», замедленность реакций, двигательная заторможенность. Эти дети обычно не создают особых трудностей окружающим, а потому не испытывают проблем с «активным» отчуждением, хотя могут иметь проблемы с социальными навыками и быть социально изолированными. У них высокий, как и при комбинированных формах СДВГ, индекс коморбидности относительно специфических расстройств школьных навыков, депрессии и тревожных расстройств.

По мнению Barkley, этот подтип СДВГ является скорее отдельной нозологической единицей, которую он называет расстройством фокусирования внимания, и которая патогенетически связана не с нарушением исполнительных функций и импульс-контролем, а с системой фокусирования внимания и ассоциативными отделами коры, в частности, нарушением связей с гиппокампом, являющимся важной частью системы памяти. Barkley выдвигает гипотезу, что, возможно, при этом расстройстве задействована норадренергическая нейротрансмиттерная система.

До сих пор нет единого мнения относительно вопроса о нозологической принадлежности

подтипа с доминирующим дефицитом внимания. Вероятно, он не является однородным, и часть детей с этим расстройством отвечает характеристикам расстройства фокусирования внимания, а другая демонстрирует проявление более легкого подтипа СДВГ, при котором дефицит самоконтроля больше влияет на когнитивные процессы (контроль внимания, эмоций, мышление) и не приводит к наличию выраженной двигательной гиперактивности. У этой подгруппы детей симптомы гиперактивности-импульсивности могут быть выражены слабо, и потому не набирают достаточного количества баллов для диагностики комбинированной формы.

Некоторые факты говорят в пользу единой природы выделенных групп СДВГ. Ввиду того, что симптомы двигательной гиперактивности с возрастом значительно ослабевают и смягчаются (в отличие от импульсивности на когнитивном уровне), выделение подтипа с доминирующим дефицитом внимания может иметь значение собственно в группе подростков и взрослых. Именно у детей, которым в школьном возрасте ставили диагноз, соответствующий комбинированному подтипу, в подростковом и зрелом возрасте более выраженным может стать третий подтип, где ведущим симтомом является дефицит внимания. Таким образом, можно сделать вывод о нозологическом единстве первого (комбинированного) и третьего подтипов (по крайней мере в части случаев), что подтверждается фактом положительной реакции на медикаментозную терапию психостимуляторами. Данные препараты в обеих группах дают эффект, хотя в случаях доминирующего дефицита внимания в меньших дозах и с несколько более высоким показателем резистентности (30 % против 15 % при комбинированном подтипе).

На данный момент вопрос о подтипах СДВГ и клиническом значении их выделения продолжает интенсивно исследоваться.

Степени тяжести

Хотя до сих пор ни в одной диагностической системе не выделены степени тяжести СДВГ, каждый клиницист осознает, что даже в пределах одного подтипа в одной возрастной группе степень выраженности симптомов и их первазивность (присутствие во всех сферах жизни ребенка) может быть очень разной. Это обусловлено, как уже упоминалось выше, этиологическим полиморфизмом СДВГ – у каждого ребенка биологическая почва расстройства своя, и клиническая картина также полиморфна по степени и характеру выраженности симптомов. Поэтому с точки зрения клиники и прогноза выделение степеней тяжести имеет смысл. Отдельные авторы-клиницисты предлагают рассматривать легкую, умеренную и выраженную по степени тяжести формы СДВГ (Terdal, Kennedy, Fusetti, 1993).

Вторичные проблемы и сопутствующие расстройства

СДВГ часто приводит к развитию вторичных проблем, и их наличие или отсутствие в значительной мере определяет прогноз. Можно сказать, что СДВГ – это своего рода катализатор реакций социальной среды, расстройство, в котором главные этиологические факторы – биологические, а главные прогностические – психосоциальные.

Так, прямыми непосредственными следствиями СДВГ являются проблемы по меньшей мере в нескольких сферах жизни ребенка: семья, отношения с ровесниками, поведение в школе и на улице, учеба. Но, конечно, степень выраженности этих проблем, да и вообще их наличие зависят не только от наличия СДВГ, но и от того, как реагирует социальное окружение на ребенка, помогает ли ему преодолевать вызванные расстройством ограничения. СДВГ – это своего рода «невидимые ограничения», и можно провести аналогию, например, с ребенком с ДЦП, который не умеет ходить, а потому пользуется коляской. Если такому ребенку удачно подобрали коляску, если нет архитектурных препятствий и школа адаптирована к его интеграции в обычный класс – такой ребенок будет иметь гораздо более высокие возможности академического обучения и социального развития, чем в условиях домашних занятий с учителями раз в неделю. Степень ограничений, вызванных расстройством, определяется не только самим расстройством, но и адаптацией среды, и другими факторами. Конечно, ограничения при ДЦП и СДВГ значительно различаются, поэтому сравнение очень условно.