Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер
Шрифт:
Первичный осмотр
• Узнайте о причине гипотермии и температуру, с которой пациент доставлен в реанимацию.
Причины гипотермии
Гипотермия может возникнуть у здорового человека при очень низкой температуре окружающей среды. В этом случае медицинская помощь обычно не требуется. Самая тяжелая гипотермия развивается при заболеваниях, для которых характерна избыточная теплоотдача (обычно при охлаждении), недостаточная теплопродукция, а чаще – и то, и другое. Следует заметить, что температура тела не может стать ниже температуры окружающей среды. Охлаждение чаще всего бывает случайным.
Ятрогенная гипотермия может развиться у больных с нарушениями сознания, которых надолго оставляют без одеяла, или при длительных операциях.
Снижение теплопродукции также может быть причиной гипотермии. При истощении уменьшаются запасы жира и гликогена, необходимые для теплопродукции.
Сепсис (особенно бактериальный) сопровождается гипотермией более чем в 10% случаев.
Гипотермия при печеночной недостаточности связана как с гипогликемией из-за нарушения глюконеогенеза, так и с нарушением функции гипоталамуса и уменьшением дрожи. Кроме того, к гипотермии может привести гипогликемия любого происхождения (дефицит глюкокортикоидов, прием алкоголя, гиперинсулинемия), уремия и диабетический кетоацидоз.
Опухоли и воспалительные процессы в гипоталамусе могут вызывать нарушение терморегуляции и гипотермию.
Гипотермия при повреждении спинного мозга на уровне отхождения корешка Th1 или выше связана с отсутствием дрожи и нарушением целостности латерального спиноталамического пути.
Гипотермия может быть лекарственной. Фенотиазины, барбитураты, наркотические анальгетики, бензодиазепины и этанол подавляют дрожь, действуя на ЦНС. Кроме того, этанол нарушает глюконеогенез в печени и увеличивает теплоотдачу вследствие расширения периферических сосудов. Клонидин тормозит симпатические центры ствола мозга.
• Проверьте жизненно важные параметры пациента.
• Оцените, насколько серьезна гипотермия.
• Отметьте наличие или отсутствие дрожи у пациента.
• Оцените способность пациента разборчиво говорить, состояние его памяти.
• При сильной гипотермии выполните электрокардиограмму.
Первая помощь
• Начните согревание.
Согревание может быть активным или пассивным, внутренним или внешним. Самый простой и безопасный метод, с которого следует начинать лечение у большинства больных с легкой гипотермией, – пассивное внешнее согревание (теплая одежда, одеяла и теплое помещение). При этом гипотермия устраняется за счет собственных механизмов теплопродукции; температура тела может повышаться на 0,5–2,0 °С в час. Очень важно держать накрытой голову, поскольку через нее происходит 30% теплоотдачи. Активное внешнее согревание состоит в применении внешних источников тепла (одеяла с электроподогревом, рефлекторы, теплые ванны). Согревать следует только грудную клетку, в противном случае возможны осложнения. Внутреннее согревание можно осуществлять несколькими методами. Самый простой – вдыхание увлажненного кислорода, нагретого до 42 °С, через маску или эндотрахеальную трубку. При этом температура повышается на 1–2 °С в час. Внутривенное введение жидкостей, нагретых до 40 °С, а также промывание желудка, мочевого пузыря или толстой кишки теплыми растворами малоэффективно и не используется, если необходимо быстрое согревание. Перитонеальный и плевральный лаваж повышает температуру тела на 2–4 °С в час; его применяют только в случае умеренной или тяжелой гипотермии при наличии нарушений гемодинамики, а также при неэффективности внешнего согревания. Самый эффективный метод – экстракорпоральное согревание крови при гемодиализе или искусственном кровообращении. Температура тела при этом повышается на 1–2 °С каждые 3–5 мин. Его применяют только в самых тяжелых случаях гипотермии (например, при остановке кровообращения) или при неэффективности перитонеального и плеврального лаважа.
• Физические манипуляции следует ограничить; катетеризацию центральных вен, установку назогастрального зонда и интубацию трахеи выполняют очень осторожно, чтобы не спровоцировать нарушения ритма сердца.
• Лекарственные средства следует применять с осторожностью, так как при низких температурах изменяется их действие и замедляется элиминация. При подозрении на сепсис,
• Очень важен мониторинг ЭКГ, так как часто возникают предсердные аритмии.
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Следите за результатами анализа газового состава крови.
• После того как состояние больного стабилизируется, необходимо выявить и устранить причины гипотермии.
• Гипотермия маскирует обычные проявления инфекции, поэтому при ней назначают антибиотики широкого спектра действия.
• По назначению врача проведите интенсивное лечение сопутствующих заболеваний и осложнений (инфаркт миокарда, диабетический кетоацидоз, почечная и печеночная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение, панкреатит, рабдомиолиз и гипотиреоз).
Превентивные меры
• Профилактика гипотермии у представителей группы риска, например у пожилых людей, заключается в ношении теплой одежды и головного убора, обеспечении жильем, полноценном питании и отказе от алкоголя.
16.15. Укусы насекомых
Обычно насекомые активно не нападают на человека, они агрессивны лишь при приближении человека к их гнездам. Человек может вынести до 500 укусов насекомых, но у 1 из 100 человек даже один укус может вызвать смерть. Наиболее опасны укусы осы-шершня, медоносной пчелы, оводов и шмелей. У людей с повышенной чувствительностью укус насекомого может вызвать аллергическую или анафилактическую реакцию.
Патофизиология
• Через хоботок насекомого вместе со слюной в кожу попадает небольшое количество аллергенного вещества, вызывающего соответствующую реакцию – покраснение, опухоль и раздражение, которые проходят через пару дней.
• Некоторые реакции вызываются фекалиями насекомого, попадающими на кожу.
• Иногда наблюдается сильная и даже опасная для жизни реакция, особенно если отекает гортань.
• Укусы пчел, ос, шмелей не сопровождаются впрыскиванием раздражающего яда, который, хотя и вызывает сильную локальную боль, покраснение и опухоль, обычно вполне безвреден.
• Очень большое количество одновременных укусов может быть опасным.
• Опасным бывает и один укус у людей с повышенной восприимчивостью.
• Укусы в горло могут вызвать сильный отек, который перекроет дыхательные пути и может привести к фатальному исходу.
Первичный осмотр
• Узнайте у пациента, какое именно насекомое его укусило.
• Осмотрите область укуса.
• Проверьте показатели жизненно важных параметров, отметьте наличие или отсутствие гипотонии.
• Оцените уровень сознания пациента.
После укуса появляются покраснение и отек в месте укуса, местное повышение температуры тела. При множественных укусах – недомогание, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, озноб и повышение температуры тела. Опасны укусы в области лица – развивается отек лицевых тканей. Возможны токсические проявления и симптомы аллергии (крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, частое сердцебиение, судороги, потеря сознания, боли в пояснице, суставах, области сердца).
Первая помощь
• Удалите жало насекомого из ранки.
• Приложите ватку с нашатырным спиртом, разведенным водой 1 : 5.
• Положите пузырь со льдом на место укуса.
• Дайте пострадавшему таблетку супрастина или димедрола.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, при необходимости подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или ИВЛ.
• По назначениям врача введите адреналин, бронхорасширители, антигистамины, гидрокортизон, преднизолон, анестезирующие средства.
Последующие действия
• Следите за жизненно важными параметрами пациента.
• Если пациент расчесал область укуса до крови, следите за появлением признаков инфекции.
• Следите за соблюдением гигиены кожи.
Превентивные меры
• Объясните, что чаще всего насекомые не нападают первыми, а разрушать их гнезда, сжигать и затоплять в целях уничтожения опасно.
• Сладкую еду и напитки на свежем воздухе не следует держать открытыми.