Советская психиатрия(Заблуждения и умысел)
Шрифт:
Карательные функции психиатрии формировались постепенно. Этому способствовала сложившаяся практика проведения судебно-психиатрической экспертизы:
— отсутствие внимания психиатрической общественности к этическим проблемам судебной психиатрии;
— централизованное судебно-психиатрическое обследование диссидентов;
— отсутствие единого методологического подхода к решению диагностических и экспертных вопросов и отсутствие стандартизированных оценочных критериев диагностики;
— чрезмерный патернализм и недостаточно разработанные критерии при назначении принудительного лечения;
— низкая целесообразность лечебных мероприятий.
В большинстве стран решением судебно-экспертных вопросов занимаются обычные психиатры. В Советском Союзе
Как уже было сказано, практически во всех случаях экспертиза диссидентов проводилась в Центральном научно-исследовательском институте судебной психиатрии им. проф. В.П. Сербского. Именно до предела бюрократизированная иерархичность структуры советской психиатрии с ее чиновничьим аппаратом позволила исключить основной круг судебных психиатров из участия в экспертизах диссидентов. Большинство судебных психиатров, включая и сотрудников института, даже не знали о злоупотреблениях, имевших место в его 4-м специализированном отделении.
Последствия диагностических ошибок в судебной психиатрии носят медицинский и социальный характер, так как неправильно установленный диагноз ведет к неверному экспертному заключению, в результате которого психически больной очень часто попадает в руки пенитенциарной системы, а психически здоровый — на много лет в психиатрическую больницу.
Анализ причин диагностических ошибок очень важен и для самих судебных психиатров. Обобщающий анализ ошибочной клинической диагностики, проведенной сотрудниками института, нам не известен. В 1997 г. вышла в свет монография Н.Г. Шуйского, посвященная диагностическим ошибкам в судебно-психиатрической практике института, однако клинического разбора диагнозов, поставленных диссидентам, в этом труде, естественно, нет.
Ошибки в диагностике психического состояния диссидентов (в случаях, когда это были ошибки, а не преднамеренное искажение диагноза) — это не просто заблуждения отдельных врачей-психиатров, это ошибки, отражающие не столько болезнь личности, сколько доминирующие в то время диагностические стереотипы. Одной из причин ошибочного диагноза, непозволительной госпитализации и принудительного лечения в больницах специального типа системы МВД являлось отсутствие в 80-е годы строгих формализованных оценочных критериев в диагностике психических заболеваний. Отчасти в связи с этим, отчасти по другим причинам стойкие неврозо- и психопатоподобные расстройства, сверхценные образования, стертые аффективные проявления, подозрительность, которые иногда проявлялись в период ареста, трактовались как проявления вялотекущей прогредиентной шизофрении. Убежденность в своей правоте, потребность в справедливости, обостренное реагирование на ситуацию, унижающую человеческое достоинство, диагностировались как паранойяльное развитие. В собственной судебно-психиатрической практике нам неоднократно приходилось сталкиваться с тем, что непонимание системы взглядов и аффективных реакций человека, совершившего правонарушение по религиозным мотивам, трактовалось как состояние паранойяльного развития только потому, что его система взглядов и отношений находилась в явном противоречии с советской действительностью и системой взглядов самого эксперта. Такие диагностические подходы к концепции бреда реформаторства в рамках вялотекущей шизофрении и паранойяльных состояний существовали фактически только в СССР и некоторых восточноевропейских странах.
Утверждение, что поставленные диссидентам неправильные диагнозы являлись целенаправленной фальсификацией и следствием отсутствия строгих формализованных оценочных критериев, может показаться противоречивым:
Основы расширенного толкования шизофрении (вялотекущей формы) были заложены трудами сотрудников школы профессора А.В. Снежневского.
Концепция этого известного московского психиатра о вялотекущей шизофрении с отсутствием явно выраженных симптомов и так называемой латентной шизофрении приводит к размытости и нечеткости границ психического заболевания, стиранию различий между нормой и патологией. Основные трудности заключались в оценке времени начала заболевания или проявления психических отклонений. При доминировании упрощенных критериев диагностики психическая временная дезадаптация трактовалась как патологическое состояние. Расширительная концепция шизофрении способствовала ошибочной диагностике этого заболевания, а при необходимости — обоснованию заведомо неправильного диагноза. С диагнозом шизофрения успешно конкурировал диагноз паранойяльное развитие личности.
Доминирующая установка диагностической школы А.В. Снежневского встречала сопротивление со стороны других психиатрических школ — ленинградской и киевской, а также отдельных психиатров, в частности Этилии Казанец, уволенной в 1979 г. из Института им. Сербского после публикации ее статьи о гипердиагностике шизофрении в западном психиатрическом журнале.
Практика показала, что из-за отсутствия единого методологического подхода постоянно наблюдается широкий диапазон диагностических и экспертных заключений. По данным Института судебной психиатрии, в 1922 г. психически больными и, следовательно, невменяемыми, были признаны 46,5 % прошедших СПЭК, а в 1935 г. удельный вес невменяемых составил только 3 %. Естественно, не могло быть и речи об исцелении 43 % больных. Просто констатация в 1935 г. невменяемости или временного расстройства психической деятельности, развивавшихся в результате применения пыток во время следствия, помешала бы массовым сталинским политическим процессам, начавшимся в СССР.
Изучение экспертных заключений, проведенное в 1989 г. Украинским филиалом ВНИИ им. Сербского, показало более стабильные данные. Невменяемость в среднем по Украине составляла 4,2 %, но по отдельным регионам колебалась от 2,7 % в Крыму до 4,2 % по Львовской области. Невменяемыми чаще всего признавались больные шизофренией, но вот диагностические расхождения были очень велики: от 53 % в Киевской СПЭК до 85,4 % в Крымской экспертизе. Поэтому, как бы несовершенны и условны ни были все классификации психических заболеваний, все равно — без точных стандартизированных диагностических критериев невозможно избежать расширенной диагностики. В «Руководстве по судебной психиатрии» под редакцией А.С. Дмитриева и Т.В. Клименко, вышедшем в Москве в 1998 г., идеи реформаторского содержания исключены из категории бредовых переживаний. Однако в непрерывнотекущей шизофрении по-прежнему выделяется вялотекущая шизофрения с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой (стр. 172–173).
С нашей точки зрения, строгий перечень необходимых формализованных критериев диагностики психических заболеваний предлагает МКБ-10. В этой классификации выделяется четыре группы четких и четыре группы менее отчетливых симптомов шизофрении. Для диагностики шизофрении необходимо как минимум наличие одного комплекса симптомов из основной группы или двух комплексов из дополнительной, с длительностью психотического эпизода со специфическими симптомами не менее месяца. Продромальные неспецифические симптомы, которые можно диагностировать только ретроспективно на фоне уже имеющихся типичных шизофренических проявлений, нужно относить к непсихотическому этапу болезни. МКБ-10 наиболее четко отражает динамику течения заболевания, уточнена характеристика типов течения заболевания и выделены: непрерывный тип течения; эпизодический с нарастающим или стабильным дефектом, либо ремитирующий; состояние ремиссии (полной).