Советы молодому хирургу
Шрифт:
Однако для больных, поступающих для оказания им ургентной помощи, такая тактика, естественно, неприемлема. Больному вынужденно выполняют неотложное хирургическое вмешательство, после чего у него сразу же начинаются нелады с мочеиспусканием. В этом случае вначале следует попытаться осторожно выпустить мочу резиновым катетером, однако если это не удается сделать, то металлический катетер применять нельзя, особенно не специалисту-урологу. Им легко можно сделать ложный ход и получить самые тяжелые осложнения.
Поэтому в таких случаях мы предпочитаем выпустить мочу, пропунктировав тонкой иглой мочевой пузырь, или накладываем микроцистому по разработанной нами методике. Чтобы избежать прохождение иглы через брюшную полость, пункцию мочевого пузыря следует производить по средней линии живота на уровне не выше 2-х см над лонным сочленением.
Больной Р., 76 лет, находился в клинике по поводу облитерирующего атеросклероза нижних конечностей IV А стадии. 13 февраля 1991 года ему была выполнена поясничная симпатэктомия и эндартерэктомия из общей бедренной артерии и устья глубокой артерии бедра, некрэктомия правой стопы. 18 февраля в связи с нарастанием ишемии конечности выполнена ампутация в средней трети бедра.
В послеоперационном периоде у больного на фоне общего тяжелого состояния развилась острая задержка мочи, обусловленная наличием аденомы простаты. Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером оказалась безуспешной, и больному наложена микроэпицистостома по описанной методике. За короткое время (20 минут) по катетеру выделилось около 1 литра мочи. Микроэпицистостома функционировала 15 дней. Проходимость катетера для мочи была полностью сохранена. Периодически катетер перекрывали для стимуляции мочеиспускания естественным путем, однако восстановления пассажа мочи через уретру не произошло. Мочевых затеков и воспаления в области катетера не было. За 15 дней общее состояние больного значительно улучшилось. Больной был переведен в урологическое отделение для планового оперативного лечения аденомы.
О необходимости помочь больному с очищением кишечника хирургу просто нужно помнить. Поскольку некоторые стесняются сказать врачу об отсутствии стула, значит следует больного ежедневно спрашивать об этом.
Что касается вопроса обеспечения функции поставленных дренажей, то с этим можно подробно познакомиться в главе «Как дренировать и тампонировать раны и полости».
Удельный вес легочных осложнений после хирургических операций до сих пор велик. В профилактике их важнейшее значение имеют достаточная двигательная активность больного, ЛФК обязательно с комплексом дыхательной гимнастики, полусидячее или сидячее положение больного, массаж грудной клетки. Нельзя, чтобы больной лежал обнаженным. Ночная рубашка создает необходимый для тела микроклимат. Если у больного, несмотря на применение соответствующих медикаментов и ингаляции, затруднено отхождение мокроты, то можно попытаться вызвать кашель, раздражая гортань мягким катетером или наложить ему микротрахеостому.
В последнее время применение банок и горчичников с целью профилактики и лечения пневмонии и бронхита стали даже высмеивать. С моей точки зрения, использование их все же имеет смысл, — а, кроме того, эта процедура нравится большинству больных. Показания для профилактического применения антибиотиков и противовоспалительных препаратов должны быть предельно сужены и назначать их следует только лицам, страдающем хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, да и то не всегда.
Изменение во время хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции, снижение скорости кровотока (вплоть до стаза) в венах нижних конечностей, перепады артериального давления — все это способствует образованию тромбов как в мелких, так и в средних и магистральных венах нижних конечностей. Если флеботромбоз глубоких вен голени, бедра, подвздошных вен и нижней полой вены проявляется соответствующей клинической картиной, то тромбы, сидящие в мелких и средних венах нижних конечностей, до поры до времени ничем
И здесь лучшим профилактическим средством будет двигательная активность больного, особенно движения в мышцах голени, чтобы хорошо функционировала так называемая мышечно-фасциальная помпа, и кровь в венах не застаивалась бы.
Избежать застоя крови во время длительной операции можно, наложив перед началом операции на нижние конечности эластические бинты. Это необходимо делать всем больным, по крайней мере, после 40 лет. Желательно держать ноги забинтованными до дня выписки, а больным повышенного риска в этом отношении — некоторое время и после возвращения домой. Больным можно также осторожно назначать легкий массаж нижних конечностей (но не в период, опасный отхождением тромбов). Успешно применяют и специальные аппараты, в которых широкие резиновые манжеты, одетые на ноги, периодически раздуваются и спадаются, имитируя мышечно-фасциальную помпу.
Больным повышенного риска возможно профилактическое назначение трентала, реополюгликина, компламина или аспирина. Что касается целесообразности профилактического применения антикоагулянтов, то я этого очень боюсь. Дело в том, что назначение прямых или непрямых антикоагулянтов может внести серьезную дезорганизацию в нормальную функцию свертывающей и антисвертывающей систем крови с непредсказуемыми последствиями. В частности, мы видели отрыв и фрагментацию тромбов с последующей эмболией, произошедшие на фоне антикоагулянтной профилактики. Эта опасность усугубляется тем обстоятельством, что иногда больные получают антикоагулянты нерегулярно и не из-за разгильдяйства персонала, а вследствие резкого колебания показателей свертывания крови то в одну, то в другую сторону.
Наконец, больным уже с флотирующим тромбом показана операция перевязки или пликации нижней полой вены, а при наличии опыта — установка в нее зонтичного фильтра. Если же в анамнезе больного имеется упоминание о ранее имевших место эпизодах эмболии ветвей легочной артерии, то подобная операция на нижней полой вене должна предшествовать необходимой плановой операции.
Одна из важнейших проблем современной хирургии — предупреждение развития гнойных осложнений у оперированных больных. К сожалению, процент этих осложнений не имеет тенденции к снижению. У меня нет возможности подробно остановиться здесь на всех многочисленных сторонах этой кардинальной проблемы хирургии и поэтому отсылаю читателя к приказу министра здравоохранения СССР N 720 от 1978 г. Здесь же расскажу только о соответствующей профилактической работе с больными.
Профилактика гнойных осложнений должна начинаться еще во время подготовки больного к операции. И здесь существует своя группа риска, куда входят больные, оперированные ранее, у которых при этом было нагноение послеоперационной раны; больные, недавно перенесшие ангину; больные с сахарным диабетом.
Для профилактики вспышки дремлющей в старых рубцах инфекции всем подобным больным обязательно назначаем курс подготовки стафилококковым анатоксином (АС). Короткая схема его введения рассчитана на 6 дней. В первый день внутримышечно вводим 0,5 мл, через день — 1,5 мл и еще через день — 0,5 мл анатоксина. При продолжительной схеме, рассчитанной на 13 дней, последовательно через день вводим 0,5–0,5-1,5–2,0-1,5–0,5-0,5 мл анатоксина. Если вы располагаете достаточным временем до операции, продолжительная схема предпочтительнее.
Профилактика нагноения у больных, которых мы вынуждены оперировать, несмотря на наличие у них язв или гнойных ран заключается прежде всего в тщательной подготовке области будущего операционного поля. Это обычно осуществляют путем тщательного мытья кожи теплой водой с мылом, с последующим высушиванием и обработкой такими сильными антисептическими средствами, как 0,5 % спиртовый раствор хлоргексидина, бетидайн, и в крайнем случае 5 % настойкой йода. После чего обработанную область закрываем стерильной воздухопроницаемой повязкой. Если позволяет время, обработку будущего операционного поля желательно повторить несколько раз. Окончательно повязку снимаем только на операционном столе.