Советы молодому хирургу

Ратнер Георгий Львович

С другой стороны, я отчетливо понимаю уязвимость моей позиции не только со стороны ее критиков, но и со своей собственной. Разве можно спокойно смотреть на погибающего человека и не оказывать ему действенной помощи. Как велико всегда искушение нарушить табу, но делать этого категорически нельзя и по гуманным, и по юридическим соображениям.

Поэтому при отказе больного от операции врач должен работать в двух направлениях: продолжать уговаривать пациента и проводить консервативную (обычно весьма паллиативную) терапию. Как правило, опытный врач-психолог после умелой беседы все же получает согласие больного. В других случаях должен быть приглашен (если это позволяют делать время и условия) наиболее

авторитетный для данного пациента человек. Это может быть родственник, товарищ по работе, испытанный друг, начальник, любовник, наконец, главарь из подворотни. С этим человеком врач предварительно должен иметь убедительный целенаправленный разговор. Иногда помогают уговорить больного успешно оперированные соседи по палате, предварительно проинструктированные врачом. В некоторых случаях больному помогает принять правильное решение консилиум серьезных, лучше пожилых врачей или приглашенный главный врач.

Параллельно следует организовать самое энергичное консервативное лечение отказывающегося от операции больного. Нужно знать, какие существуют методы консервативного лечения перфоративной язьы желудка, осрой кишечной непроходимости, массивных желудочно-кишечных и легочных кровотечений, острого аппендицита, холецистита, панкреатита, и все-таки пытаться спасти больного, несмотря на отказ его от операции.

При этом, если у вас сохраняется надежда, что больной все-таки может быть еще согласится на операцию, избегайте назначать ему сразу аналгетики, в результате действия которых больной субъективно почувствует себя лучше, после чего никаких шансов своевременно уговорить его на операцию у вас вообще не останется.

Однажды я был срочно приглашен в Окружной военный госпиталь к солдату с перфоративной язвой желудка, который отказывался от операции. У палаты стояла группа офицеров. Его уже уговаривали начальник отделения, начмед, начальник госпиталя, командир части и даже генерал — начальник гарнизона, но совершенно безуспешно. На приказ генерала подвергнуться операции солдат резонно ответил, что, дескать, по вашему приказу я могу погибнуть в бою, но не на операционном столе. Я не знаю, что написано по этому поводу в уставе внутренней службы Советской армии, но все равно после этого разговора солдата в операционную насильно не потащили.

Осмотр больного полностью убедил меня в правильности поставленного диагноза и необходимости экстренной операции. Однако и мне не удалось уговорить больного на операцию, хотя я в качестве последнего аргумента пригрозил ему, что без операции он обязательно умрет. Все было бесполезно.

Тогда мы ввели больному в желудок зонд, с помощью которого осуществляли постоянную аспирацию желудочного содержимого, назначили антибиотики и препараты, направленные против неклостридиальной анаэробной инфекции. Больной выздоровел и, когда я через две недели появился в госпитале уже по другому делу, он встретился мне в коридоре. Показывая меня своим собеседникам, он очень нелестно отозвался о профессорах, которые утверждали, что без операции он обязательно умрет, но он, слава Богу, оказался умнее, а поэтому жив и здоров.

И последнее. Если целесообразность подписи больного в истории болезни о согласии на операцию можно еще обсуждать, то личная подпись больного при отказе его от предлагаемой оперции совершенно обязательна. Желательно, чтобы отказ больным был бы обоснован. Может быть, следует фиксировать в истории болезни и все меры, предпринятые врачом для получения согласия пациента.

Однако, если в экстренных ситуациях у кого-то и возникают сомнения в праве врача распоряжаться судьбой больного, то по отношению к плановому больному здесь царит полное единодушие. Без согласия больного его на операцию никто не возьмет.

Нередки случаи, когда больной, поступивший

в стационар на операцию, внезапно отказывается от нее. Вроде бы прямой обязанностью врача будет уговаривать больного на операцию. Это самое простое, но не всегда правильное решение. Иногда врач, получив на все уговоры отказ, впадая в амбицию ставит перед больным строгую альтернативу: или операция — или домой. В том случае, когда единственный способ лечения хирургическое вмешательство — он, конечно, прав. Но в некоторых случаях консервативное лечение, пусть паллиативное, но все-таки возможно. Тем не менее, этого больного выписывают, потому что нужны места для больных, которые пойдут на операцию, или просто из амбиции, в которую впадает раздраженный отказом пациента врач.

Когда я работал в госпитале ветеранов администрации в Сан-Франциско, меня поначалу просто поражали совершенно непривычные для нас взаимоотношения пациента и врача. Уже во время первой встречи на поликлиническом приеме в отделении хирургии сосудов создается впечатление, что встречаются добрые друзья. Хирург, к примеру, не торопясь, довольно подробно объясняет пациенту и обычно присутствующей на приеме его жене или другому близкому родственнику всю сложность проблемы и предлагает хирургическое лечение. Больной либо сразу соглашается, либо выдвигает контрдоводы, либо просит небольшой отсрочки, чтобы обсудить в семье предложение врача. Врач высказывает свои соображения и после доброжелательной дискуссии, в которой участвует и присутствующий родственник, принимается совместное решение. При этом врач не оказывает на больного грубого давления и серьезно принимает во внимание все семейные, социальные и психологические обстоятельства больного.

Не могу не добавить сюда некоторые мелкие, но важные штрихи. В кабинете чисто, а главное, уютно. Хорошая, простая мебель, недорогие картины, цветы. К головному концу кушетки, на которую укладывается больной, прикреплен на оси широкий бумажный рулон. Сестра раскатывает часть рулона и пациент ложится на чистую бумагу. Если врач во время приема вышел из кабинета, то прежде, чем зайти снова, он обязательно постучится и войдет, только получив разрешение больного.

Отказ больного от операции часто бывает связан с тем, чтб он плохо или недостаточно осведомлен о своем диагнозе и проводимой терапии. Как известно, послушание предполагает доверительное командование. Отсюда следует, что врач должен обладать определенными качествами руководителя. Он должен быть способен (а следовательно, и обучен этому) склонить пациента к одобрению всех своих действий, необходимых для точной диагностики и успешного лечения.

К сожалению, в медицинском институте не учат управлять людьми. Врач не может полагать, что только его белый халат является достаточным аргументом, чтобы больной поверил ему и поручил управлять своим духом и телом. Первое на пути к взаимодействию, составляющему основу отношений между врачом и пациентом, должна быть полная информация, которая дается врачом обязательно на уровне, доступном пониманию больного. Второе — это правильная оценка врачом душевного состояния больного, его жизненных обстоятельств и необходимость учитывать эти факторы, решая судьбу больного.

Жизнь каждого протекает совершенно индивидуально. Человек нередко оказывается в такой сложной жизненной ситуации, которую и представить себе трудно, поэтому, рассматривая окончательный или временный отказ больного от операции, врачу следует учитывать не только медицинские показания, а все обстоятельства своего пациента. Более того, он должен пациенту не только честно рассказать о прогнозе, но и о сроках реабилитации после операции, возможной необходимости временно или совсем сменить работу, переехать в местность с другим климатом, поддерживать необходимую диету, иметь ухаживающего.