Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов

Куттер Петер

Среди представителей первой группы нарциссических личностных расстройств также присутствует целый спектр патологий вплоть до перверсивных личностных расстройств, а также антисоциального и психопатического личностного расстройства с синдромом злокачественного нарциссизма.

Показательный случай из практики

Сорокалетнего архитектора, когда он был ребенком, держали в неведении относительно его собственной идентичности (только в подростковом возрасте он узнал, что человек, которого он считал отцом, на самом деле был ему не отцом, а «дядей»). Он испытывал привязанность к своей гражданской жене, которая в отношениях играла скорее роль матери. Он очень сильно сомневался в себе. Эти сомнения подкреплялись замедленным и затрудненным мышлением, невозможностью говорить

свободно, полной неуверенностью в общении с людьми и, кроме того, постоянными опасениями, что из-за «проблем с сердечно-сосудистой системой» он не справится с требованиями повседневной жизни. Все его симптомы легко объяснялись нехваткой доброжелательного внимания к нему в детстве, непониманием со стороны взрослых и некоторыми душевными ранами.

Во время аналитического процесса было интересно следить за тем, как мышление и действия пациента, его собственные чувства и переживания становились центром внимания обоих участников процесса. При этом пациенту удалось наверстать упущенное в детстве и получить опыт, когда другой человек интересовался им, его мыслями, его поступками, его чувствами и его восприятием собственного тела. Интуитивно чувствуя, что ему нужно, пациент в дополнение к психоанализу, который в основном ограничивается беседой, уверенно искал и находил другие возможности для того, чтобы с ним занимались, чтобы ему уделяли внимание: преподавательница йоги помогла ему ощутить себя по-новому, тренер по лыжам показал приемы искусства владения телом, а тренер в бассейне научил его плавать, хотя он с детства боялся воды. Во время психоанализа важно было в течение многих часов внимательно выслушивать рассказы пациента о его новом опыте познания себя и своего тела, эмпатически сопереживая ему, находя слова и предложения для его переживаний и давая ему почувствовать, что этим он наверстывает упущенное, приобретает нечто жизненно важное для себя. Дальнейшее развитие этого пациента, пройдя стадию стабилизации его здорового нарциссизма, пошло в неожиданном направлении. Ему не только удалось найти новую женщину, с которой он построил отношения, основанные на взаимном уважении, но и развил бурную художественную деятельность. То, как проходил этот анализ, подтверждает, что благодаря достаточно длительному, терпеливому вчувствованию можно наверстать упущенное в детском развитии, что ранее в психоанализе считалось невозможным.

5. Пограничные расстройства

5.1. Симптоматика и структура

Пациент, страдающий пограничным расстройством, часто демонстрирует симптомы хоронической диффузной, разлитой тревоги, полиморфно перверсного сексуального поведения и разнообразные невротические симптомы (например, ипохондрические, диссоциативные, параноидные). Структура личности пациента с пограничным расстройством отличается следующими особенностями:

1) соединением предэдипальных и эдипальных конфликтов в сочетании с преждевременным проявлением эдипова комплекса;

2) смещением орально-агрессивных конфликтов с матери на отца;

3) чрезмерным агрессивным зарядом эдипальных конфликтов и чрезмерными эдипальными страхами (страх кастрации, зависть к пенису), типичными для этой стадии;

4) патологической идеализацией как гетеросексуального, так и гомосексуального объекта любви, часто служащей для защиты от ненависти к ним.

Следовательно, пограничное расстройство личности является специфической структурной организацией, характеризующейся защитными механизмами и внутренними объектными отношениями, типичными для низкого структурного уровня. Пограничное расстройство личности – это не описательный диагноз и не изолированное личностное расстройство. Исторически исследования пограничных расстройств личности начинались с вопроса о том, существует ли вообще такой спектр заболеваний, как шизофрения. Прежними понятиями для психических расстройств, которые невозможно было отнести ни к неврозам и личностным расстройствам, ни к психозам, были шизофрения, поддающаяся амбулаторному лечению, препсихотическая личность, псевдоневротическая шизофрения, пограничная шизофрения. Действительно, в основе всех современных работ, посвященных изучению пограничных состояний, лежит попытка выяснить, существует ли «пограничная шизофрения» и насколько точно эту группу можно дифференцировать от пациентов с «психотическими

личностными структурами», или «атипическими», «скрытыми», «простыми» или «остаточными» формами шизофрении, и от настоящих пограничных личностей, совершенно точно не психотических (Kernberg, 1984, S. 133).

Новейшие исследования открыли широкий спектр подтипов в рамках пограничной организации личности:

• случаи, пограничные с психозом;

• «как будто» личности, ложная самость;

• множественные личности;

• ядерный пограничный синдром.

Для всех этих четырех групп характерны вышеописанная динамика, а также признаки низкого структурного уровня.

5.2. Защита

Наряду с чувствами пустоты и бессмысленности обнаруживаются существующие отдельно от них идеи величия, представления о собственной грандиозности и совершенстве. Личность как бы расщеплена на две части: одна часть чувствует себя совершенной и великолепной, а другая – пустой и бестолковой (Rey, 1988; Steiner, 1993). Силы защитных механизмов расходуются на то, чтобы постоянно удерживать обе противоречащие друг другу психические области отдельно друг от друга. Причем в каждый момент времени всегда осознается только одна часть, а другая остается бессознательной. Особенностью пограничных личностей является то, что состояния совершенного величия и беспомощной пустоты и бессмысленности могут быстро сменять друг друга.

Наряду с противоречивыми образами самого себя существуют противоречивые образы значимых лиц. Они тоже кажутся либо величественными и идеальными, либо безмерно плохими и ни на что не годными. И подобные представления также могут быстро сменять друг друга. Из-за этого в отношениях с другими людьми присутствуют быстро меняющиеся паттерны интеракций: в одном состоянии человек кажется самому себе великолепным, а других людей в своем окружении он воспринимает как презренных, мелких и зависимых; в другом он чувствует себя ничтожным и зависимым, а других людей считает замечательными.

Однако мы должны представлять себе, что речь здесь идет об отношениях, связанных с сильными аффектами. Следует назвать зависть, ярость, ненависть, презрение и все формы обесценивания, такие как издевательство, высмеивание и т. д. Причем такие чувства могут направляться то на других людей, то на самого себя. Так как благодаря защитному механизму расщепления обесценивающие процессы и процессы идеализации себя или другого человека хорошо отделены друг от друга и не мешают один другому, формирующаяся в результате такой защиты система пограничной личности может работать достаточно хорошо.

Такая система работает особенно удачно, когда человеку с пограничной структурой личности удается включить в систему другого человека (в качестве интерперсональной защиты), причем этого человека идеализируют и им восхищаются, а самого себя презирают. Возможна и обратная ситуация, когда другой человек обесценивается, к нему относятся с пренебрежением, в то время как самого себя идеализируют. На схеме (рисунок 11) показаны два вида расщепления: вертикальное и горизонтальное. Вертикальное расщепление отделяет обесцененные части самости и объектов от соответствующих идеализированных областей самости и объекта, в то время как горизонтальное расщепление отделяет друг от друга образы объекта и самости.

Такая многократно внутренне расщепленная личность не может быть уверена в себе, не может излучать уверенность и, прежде всего, не может быть надежной. В результате формируется неуверенная, слабая личность. Причем она является слабой даже тогда, когда, обладая хорошим интеллектом, на первый взгляд таковой не кажется: умные пациенты с пограничной личностью могут с помощью своего интеллекта так маскировать свои слабости, что долго держат окружающих в заблуждении относительно своих реальных недостатков.

Решающее значение имеет то, что эти защитные механизмы расщепления, проективной идентификации, отрицания и деперсонализации, а также патологической идеализации и обесценивания представляют собой не дефекты в структуре Я, а активную деятельность Я, которая, правда, вторично значительно ослабляет Я, кажущееся поэтому «дефектным». Несмотря на хроническое состояние диффузной идентичности, тестирование реальности структурно остается сохранным.

5.3. Типичные расстройства объектных отношений