Справочник практического врача. Книга 2
Шрифт:
При необходимости для уточнения характера сосудистого поражения или неэффективности пероральной терапии применяют ультразвуковую допплерографию артерий полового члена. Основными количественными показателями служат максимальная (пиковая) систолическая скорость и конечная диастолическая скорость, за норму принимают пиковую систолическую скорость 25–35 см/с. Исследование более информативно, если выполняется в состоянии покоя и эрекции с последующим сравнением результатов. Состояние эрекции может быть достигнуто с помощью применения ингибиторов ФДЭ5 в сочетании с визуальной стимуляцией. К преимуществам теста относят неинвазивность и отсутствие угрозы приапизма; к недостаткам – необходимость визуальной стимуляции, не позволяющей стандартизировать
Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (обычно – альпростадила, аналога простагландина Е) позволяет выявить сосудистую ЭД. При нормальной артериальной и веноокклюзионной гемодинамике через 10 мин после инъекции возникает выраженная эрекция, сохраняющаяся в течение 30 мин и более.
ЛечениеЭД включает неинвазивные (психотерапия, медикаментозная терапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные (интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение) методы. Психотерапия показана в молодом возрасте при явном преобладании психогенных факторов в этиологии ЭД.
Одно из первых средств медикаментозной терапии ЭД – йохимбин, однако эффективность его применения не превышает 10 %, и в настоящее время этот препарат применяют преимущественно при психогенной ЭД.
Наиболее эффективным методом лечения как психогенной, так и органической ЭД считают применение ингибиторов ФДЭ5 – силденафила цитрата (виагра) или тадалафила (сиалис). Препараты этой группы не оказывают прямого расслабляющего влияния на кавернозные тела, но усиливают релаксирующий эффект оксида азота и при сексуальной стимуляции способствуют возникновению физиологической эрекции. Силденафила цитрат принимают в индивидуально подобранной дозе (25-100 мг) приблизительно за 1 час до полового акта. При приеме внутрь 20 мг тадалафила клинический эффект развивается столь же быстро и у подавляющего большинства пациентов сохраняется в течение 36 ч, что позволяет паре более свободно выбирать время интимной близости. Ингибиторы ФДЭ5 противопоказаны при повышенной чувствительности к ним, в случае приема препаратов, содержащих органические нитраты (их можно применять не ранее чем через 24 ч после использования силденафила и через 48 ч после приема тадалафила), а также лицам до 18 лет. С осторожностью их используют при наличии анатомических деформаций полового члена, заболеваний, способствующих возникновению приапизма (например, серповидно-клеточной анемии, лейкоза).
Сущность вакуум-констрикторного метода заключается в создании отрицательного давления в пещеристых телах полового члена с помощью вакуумного эректора и насоса, что вызывает приток крови и эрекцию. В целях сохранения эрекции на основание члена накладывают специальное кольцо, ограничивающее венозный отток. Возможные осложнения – подкожные кровоизлияния, болевой синдром.
Интракавернозные инъекции папаверина высокоэффективны, но могут вызывать ряд побочных эффектов (кавернозный фиброз, приапизм, артериальная гипотензия и др.). Столь же эффективно, но более безопасно интракавернозное введение простагландина Е1 и его аналогов (основной побочный эффект – боль во время инъекции).
Хирургические методы коррекции ЭД включают оперативное лечение венозной недостаточности полового члена при поражении вено-окклюзионного механизма (например, лигирование и резекция вен полового члена); лечение артериальной недостаточности полового члена при недостаточном артериальном притоке к кавернозной ткани (артериальное шунтирование); имплантацию протезов полового члена (применяется при васкулогенной ЭД, кавернозном фиброзе, сахарном диабете) и др. Следует учитывать, что имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД, т. е. в случае неудачного исхода операции применение какого-либо другого метода восстановления половой функции невозможно.
ЛечениеЭД не следует проводить больным, которым противопоказана сексуальная активность, в частности при некоторых сердечно-сосудистых
ЭЯКУЛЯЦИИ РАССТРОЙСТВА ОРГАНИЧЕСКИЕ– могут быть обусловлены поражением простаты, парацентральных долек головного мозга.
Половые расстройства при простатитах.Длительные сексуальные фрустрации (интимные ласки, провоцирующие эрекции, не завершающиеся эякуляцией и оргазмом) и суррогатные формы половой активности, а также прерванный или искусственно пролонгируемый коитус и др. вызывают вначале асептический (застойный) простатит, который затем принимает бактериальный (воспалительный) характер. Вследствие обильных нервных связей предстательной железы с сегментарным эякуляторным механизмом вначале снижается порог эякуляции, а затем нарушаются межцентральные отношения между кортикальными и субкортикальными уровнями регуляции семяизвержения.
Симптомы, течение. В начальной стадии расстройство моносимптомно и проявляется только преждевременными эякуляциями. При отсутствии лечения и утяжелении расстройства присоединяется ослабление эрекций, которое, в свою очередь, порождает снижение либидо. Таким образом, на заключительной стадии врач встречается с той же триадой, что и при нейрогуморальных и психогенных половых расстройствах.
Лечениеурологическое (антибактериальное с учетом характера возбудителей и их резистентности к медикаментозным средствам, массаж предстательной железы) в сочетании с психотерапией, роль которой тем важнее, чем более запущено расстройство.
Поражение парацентральных долекможет быть обусловлено действием эмбриотропных факторов в антенатальном периоде или родовой травмой, реже связано с травмой соответствующей локализации у взрослых. Основной патогенетический механизм – снижение порогов спинальных автоматизмов эякуляции и мочеиспускания вследствие ослабления сдерживающих влияний кортикальных центров.
Симптомы, течение. Для картины болезни типичны энурез и поллакиурия, раннее появление сексопатологических симптомов (первые эякуляции наступают на несколько лет раньше, с самого начала половой жизни наблюдаются преждевременные эякуляции), наличие неврологической симптоматики, свидетельствующей о поражении парацентральных долек (инверсии рефлексогенных зон ахилловых рефлексов, клонусы стоп, симптомы Бабинского и Россолимо, избирательное снижение подошвенных рефлексов, анизокория, симптомы орального автоматизма и др.). Супруги, не имеющие внебрачных половых связей и выводящие норму продолжительности полового акта из личного опыта, могут считать, что у них нет никаких отклонений в сексуальной сфере. В подобных случаях с годами выявляется спонтанное увеличение продолжительности коитуса с приближением к средней статистической норме. При фиксации внимания на половых проявлениях может наступить реактивная невротизация, приводящая к ослаблению эрекций и подавлению либидо.
Лечение.При неотягощенном течении характерна высокая терапевтическая эффективность хлорэтиловых блокад пояснично-крестцового отдела в виде ромба площадью 60–80 см 2, расположенного на уровне линии, соединяющей подвздошные гребни. Кожу опрыскивают хлорэтилом до появления белой корочки, после чего этот участок согревают ладонями до его покраснения. Процедуру повторяют с интервалом 2–3 дня, всего 5–8 раз. В упорных случаях после месячного перерыва проводят повторный курс с приемом в день блокады за 2 ч до процедуры 10–25 мг сонапакса. Прогноз, как правило, благоприятный.