Справочник практического врача. Книга 2
Шрифт:
Абсцесс мягких тканейвозникает в результате проникновения инфекции в мягкие ткани при повреждениях кожного покрова или слизистой оболочки, в том числе при микротравмах. Гнойник при этом располагается обычно поверхностно. Возбудитель – большей частью стафилококк в сочетании с кишечной палочкой (иногда анаэробами).
Симптомы, течение. В начальной стадии появляется инфильтрат без четких границ, в последующем формируется абсцесс с типичными признаками: боль, гиперемия, отечность, флюктуация, повышение температуры. При поверхностно расположенных гнойниках флюктуация появляется рано, при более глубоко расположенных – поздно; для диагностики в таких случаях можно использовать ультразвуковое исследование или диагностическую
Лечениеоперативное – широкое вскрытие и дренирование полости абсцесса. При глубоко расположенных гнойниках можно использовать закрытый метод лечения – небольшой разрез, кюретаж внутренней стенки с аспирацией содержимого, активное проточно-промывное дренирование полости двухпросветным дренажем или системой дренажей, что позволяет сократить сроки лечения больных и улучшить эстетический результат лечения.
Абсцессы мягких тканей постинъекционныевозникают при введении инфицированного содержимого или неправильного введения в подкожную клетчатку лекарственных препаратов, предназначенных только для внутримышечного введения. В последнем случае может возникнуть асептический некроз клетчатки с последующим гнойным расплавлением тканей. Локализуется процесс в местах выполнения манипуляции: ягодичные области, наружная поверхность плеча и бедра, передняя брюшная стенка, локтевые сгибы.
Симптомы, течение. Через несколько дней после инъекции (обычно 4–6) появляются нарастающая боль в области инъекции, повышение температуры, местно определяется инфильтрат, болезненный при пальпации, гиперемия кожи, отек, еще через 2–3 дня появляется флюктуация.
Диагнозабсцесса обычно ставят после диагностической пункции толстой иглой.
Лечение.В начальной стадии (до развития гнойного расплавления) консервативное лечение: УВЧ, противовоспалительные препараты, полуспиртовые повязки, в ряде случаев антибиотики. При возникновении гнойника (ранняя диагностика с помощью ульразвукового исследования или диагностической пункции инфильтрата толстой иглой) его вскрывают.
Прогнозблагоприятный, зависит от основного заболевания, по поводу которого производилась инъекция. Длительная задержка оперативного лечения может привести к сепсису и массивным затекам гноя по клетчаточным пространствам.
Профилактика. Использование только разовых шприцев и игл. Недопустимо применение засорившихся и прочищенных мандреном игл. Для внутримышечных инъекций нельзя использовать иглы, предназначенные для внутрикожных, подкожных и внутривенных инъекций, поскольку толщина подкожной клетчатки в ягодичной области иногда может достигать 8–9 см. Необходимо каждый раз менять сторону инъекции.
Абсцесс печени.Бактериальные абсцессы после широкого применения антибиотикотерапии стали более редким заболеванием. Они наблюдаются в результате: 1) восходящего холангита при полной или частичной обструкции желчных путей камнями, опухолью или вследствие стриктуры; 2) портальной бактериемии вследствие интраабдоминальной инфекции (например, при деструктивном аппендиците); 3) системной бактериемии с отдаленным источником, когда микроорганизмы достигают печени через печеночную артерию; 4) прямого распространения из очагов инфекции в соседних тканях вне желчных путей; 5) травматического повреждения (тупого, с образованием гематомы или инфицирования при проникающих ранениях).
В большинстве случаев абсцесс одиночный, но при системной бактериемии или полной обструкции желчных путей часто образуются множественные абсцессы.
Бактериальную флору в абсцессе обнаруживают примерно в 50 % случаев. При сепсисе чаще высевают золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, при билиарных абсцессах чаще обнаруживают
Симптомы, течение. Абсцесс печени вторичен, поэтому на фоне клинических проявлений основного заболевания температура приобретает интермиттирующий или гектический характер, появляются озноб, потливость, тошнота, снижается аппетит. Боль является поздним симптомом и чаще встречается при одиночных крупных абсцессах. Часто увеличивается печень и появляется болезненность ее края при пальпации. Иногда возникает иктеричность кожи и склер. В анализе крови – высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, повышение СОЭ, увеличение щелочной фосфатазы и билирубина, снижение альбумина. В посеве крови примерно в 30 % выявляется возбудитель заболевания. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости обнаруживают высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно скопление жидкости в плевральном синусе. При газообразующей флоре на фоне тени печени может определяться уровень жидкости, иногда обнаруживается деформация верхнего контура печени. В диагностике помогают ультразвуковое исследование печени, компьютерная томография, ангиография, а также сканирование печени с технецием-99.
Лечение.Антибиотикотерапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Для создания большей концентрации антибиотика в печени возможна региональная антибиотикотерапия через катетер, введенный в печеночную артерию (по Сельдингеру) или в пупочную вену после ее выделения и инструментального бужирования с целью дилатации. При одиночных больших или нескольких крупных абсцессах показано оперативное лечение – вскрытие и дренирование гнойника. Доступ – лапаротомия или тораколапаротомия. Наиболее щадящим и в то же время эффективным методом лечения (особенно при множественных абсцессах) является чрескожное дренирование гнойника под контролем компьютерного томографа или ультразвукового сканера.
Осложнения: сепсис, поддиафрагмальный абсцесс, прорыв абсцесса в свободную брюшную или в плевральную полость, эмпиема плевры, гнойный перикардит.
Прогнозвсегда очень серьезный. При одиночных крупных абсцессах в случае своевременного дренирования выздоравливают до 90 % больных. Множественные абсцессы и не дренированные одиночные почти всегда приводят к смерти.
Амебный абсцесс печени– осложнение острого или рецидивирующего кишечного амебиаза. Амебные абсцессы встречаются преимущественно в среднем возрасте, чаще у мужчин. Амебный абсцесс обычно одиночный, крупный, располагается чаще в правой доле. Содержимое абсцесса жидкое, характерного красно-коричневого цвета (так называемая паста анчоусов).
Симптомы, течение. Клиническая картинапочти аналогична пиогенным абсцессам, однако температура обычно несколько ниже, чем при пиогенных абсцессах, пока не присоединяется вторичная инфекция. В анамнезе обычно имеются данные о перенесенной дизентерии. В крови – положительный тест иммунофлюоресценции, присутствие в кале Entamoeba histolytica.
Лечение.Оперативное лечение не показано, пока не будет ликвидирована кишечная фаза заболевания.
Метронидазол по 30 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней, затем 10 дней дают половинную дозу его. Одновременно назначают резохин в течение 2 дней по 2–3 г в день, затем в течение 3 нед 0,5 г 1 раз в день, в последующем проводят лечение тетрациклином. Если, несмотря на лечение амебицидами, клиническая или рентгенологическая картина асбцесса печени сохраняется, показана его пункция, а при недостаточном дренировании и появлении признаков вторичного инфицирования – наружное дренирование.