Справочник практического врача. Книга 2

Тополянский Алексей Викторович

Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Патофизиология стеноза выходного отдела желудка. В основе – нарушение питания и водно-электролитные нарушения. Следствием нарушений водно-электролитного баланса

является уменьшение объема циркулирующей жидкости, сгущение крови, «централизация кровообращения», гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Признаки волемических нарушений: головокружение, обмороки при вставании с постели, тахикардия, снижение АД, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость (метеоризм).

В результате волемических расстройств снижается почечный кровоток, снижается диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся продукты обмена, алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе уровень кальция плазмы снижается вследствие присоединения его к альбумину. Снижение уровня ионизированного кальция плазмы изменяет нервно-мышечную возбудимость, развивается гастрогенная тетания («хлорпривная тетания» старых авторов). Клинические проявления ее: судороги, тризм, симптом Труссо («рука акушера»), симптом Хвостека.

Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может привести к смерти.

Дифференциальный диагноз.Раковый стеноз: очень короткий анамнез, быстрое истощение. При пальпации живота иногда удается прощупать опухоль. Рентгенологически нет гастрэктазии и гиперперистальтики (инфильтрация стенки желудка опухолью), дефект наполнения в антральном отделе. Наиболее информативный метод диагностики – гастроскопия с биопсией.

При активной язве луковицы двенадцатиперстной кишки отек и периульцерозный инфильтрат могут привести к сужению выходного отдела желудка («функциональный» стеноз). Противоязвенное лечение в течение 2–3 нед приводит к уменьшению отека и инфильтрата с ликвидацией явлений стеноза.

Лечение.Наличие органического пилородуоденального стеноза служит показанием к операции. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Показано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с дренирующими операциями – пилоропластикой по Гейнеке – Микуличу, Финнею). При субкомпенсированном или декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция ²/ ₃желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.

Профилактика– своевременное лечение (в том числе и хирургическое) язвенной болезни.

ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА(анальная трещина) – продольная щелевидная язва слизистой оболочки анального канала, чаще располагающаяся по задней его стенке.

Этиология.Разрывы слизистой оболочки анального канала при дефекации у больных, страдающих запорами и разными формами колита. Боль ведет к спазму внутреннего сфинктера, нарушая трофику тканой в области трещины, обусловливая повторную травматизацию при актах дефекации и препятствуя заживлению. В результате этого трещина превращается

в хроническую, не склонную к заживлению из-за омозоления ее краев.

Симптомы, течение. Постоянная жгучая боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации и в положении сидя; выделение капель алой крови.

Диагнозставят на основании характерных жалоб, визуального и паль-паторного выявления трещины при разведении краев заднего прохода. Дифференциальный диагнозпроводят с опухолью, венерическими заболеваниями и неполным внутренним свищом прямой кишки.

Лечениев ранних стадиях консервативное: покой, послабляющая диета, свечи с обезболивающими и антиспастическими средствами, легкие слабительные и встречные клизмы, теплые сидячие ванны. Через 1,5–2 мес нелеченая трещина превращается в хроническую и подлежит хирургическому лечению. Прогнозблагоприятный при своевременном и настойчивом лечении.

ТРОМБОФЛЕБИТ – см.Флеботромбоз.

УРЕТРИТ– воспаление стенки мочеиспускательного канала. Различают инфекционнй и неинфекционный уретрит. Инфекционный включает венерический (бактериальный, трихомонадный, вирусный, микотический и др.), неинфекционный возникает при повреждениях мочеиспускательного канала при диагностических и лечебных процедурах (травматический уретрит), как реакция на пищевые и медикаментозные аллергены (аллергический), при нарушениях обмена веществ (фосфатурия, оксалурия, сахарный диабет). Наиболее частой причиной венерического инфекционного уретрита являются гонококк (гонококковый уретрит) и влагалищная трихомонада. Уретрит может быть острым и хроническим. В последнем случае уретрит нередко осложняется колликулитом, простатитом, везикулитом и эпидидимитом. Различают передний, задний и тотальный уретрит.

Симптомы, течение. Негонорейный уретрит протекает остро только лишь у 25–30 % больных. Обычно течение уретрита торпидно со скудной симптоматикой. При остром уретрите характерны боль, жжение, зуд в начале мочеиспускания, выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала. При осмотре – гиперемия и отек слизистой в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, обильное гнойное или слизистогнойное отделяемое, пальпация задней стенки мочеиспускательного канала болезненна. В последующем боль, отечность и болезненность уменьшаются, отделяемое становится незначительным или прекращается. Иногда отделяемое отмечается только по утрам в виде корочки, склеивающей наружное отверстие мочеиспускательного канала, моча обычно прозрачная с единичными гнойными нитями. При затянувшемся уретрите воспаление распространяется на задний отдел уретры и шейку мочевого пузыря (тотальный уретрит). Острый тотальный уретрит характеризуется частыми неудержимыми позывами к мочеиспусканию, болями в конце его, пиурией, иногда терминальной гематурией.

При недостаточно эффективном лечении уретрит может приобрести хроническое течение: характерны неприятные ощущения (жжение, зуд) во время мочеиспускания и вне его, скудные выделения из мочеиспускательного канала, количество которых увеличивается под влиянием провоцирующих факторов; употребление алкоголя, охлаждение, половое возбуждение и др.

Диагнозосновывается на данных клиники, проведения «трехстаканной пробы», бактериологического и бактериоскопического исследования отделяемого из мочеиспускательного канала, иногда – уретроскопии.