Справочник практического врача. Книга 2

Тополянский Алексей Викторович

Надпочечниковая аменорея наблюдается при вирильном синдроме надпочечникового генеза: вирилизирующей опухоли надпочечников, функциональной надпочечниковой гиперандрогении.

Яичниковая аменорея встречается при поликистозных яичниках, вирилизирующей опухоли яичников, синдроме истощения яичников (преждевременном климаксе) и синдроме резистентных (нечувствительных к эндогенным гонадотропным гормонам) яичников.

Маточная аменорея обусловлена повреждением эндометрия, при котором он теряет способность отвечать на гормональную стимуляцию. Встречается при туберкулезном эндометрите, внутриматочных синехиях (синдром Ашермана).

АНОВУЛЯЦИЯ– нарушение менструального цикла, при котором отсутствует

овуляция (разрыв фолликула яичника и выброс яйцеклетки в брюшную полость), в яичнике не образуется желтое тело, в эндометрии пролиферативная фаза не сменяется секреторной, и в большинстве случаев не наступает фаза десквамации. Ановуляция может сопровождаться олигоменореей, аменореей, дисфункциональными маточными кровотечениями, у некоторых пациенток наблюдается циклическая менструальноподобная реакция. Различают физиологическую и патологическую ановуляцию.

Физиологическая ановуляцияи аменорея характерны для беременности, послеродового и лактационного периодов. К физиологической относят также ановуляцию в пубертатном и климактерическом периодах. У здоровых женщин детородного возраста с сохраненной репродуктивной функцией менструальные циклы без овуляции могут быть связаны с кратковременным нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при стрессе, переезде в другую климатическую зону и др.

Патологическойсчитают хроническую ановуляцию, сопровождающуюся бесплодием, обусловленную стойкими расстройствами системы регуляции менструального цикла на различных ее уровнях. К первично-яичниковым причинам хронической ановуляции относят дисгенезию гонад; дефекты ферментных систем яичников, участвующих в фолликулогенезе (например, недостаточность 17-гидролазы); аутоиммунные поражения яичников; поражение ткани яичников при лучевой и химиотерапии; синдром истощения яичников, или синдром резистентных яичников.

Одна из основных причин ановуляции – гипоталамо-гипофизарные расстройства, сопровождающиеся гиперпролактинемией или нарушением секреции гипофизом гонадотропных гормонов, регулирующих фолликулогенез и овуляцию, при нормальном уровне пролактина (Прл) в крови. Отсутствие овуляции при гиперпролактинемии может быть результатом непосредственного влияния избыточного количества Прл на яичники, торможения гонадотропинсекретирующей функции гипофиза с блокировкой спонтанного пика секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ), ингибирования выделения гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе.

Секреция гонадотроиных гормонов при нормальном уровне Прл в крови может нарушаться вследствие изменения ритма нейросекреции гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе, уменьшения или прекращения их продукции при анорексии и резком падении массы тела, отсутствии нейронов в гипоталамусе, опухолях гипоталамической области и др. Уровень гонадотропных гормонов в крови при этом может оставаться нормальным или снижается. Резкое снижение содержания гонадотропных гормонов в организме, приводящие к ановуляции, нередко наблюдается после оперативного или лучевого лечения аденом гипофиза.

Ановуляция может быть следствием гиперандрогении (надпочечниковой, яичниковой, смешанной), так как при избытке андрогенов тормозится секреция гонадотропных гормонов. При поликистозных яичниках ановуляция обусловлена нарушением гипоталамо-гипофизарных и яичниковых механизмов овуляции.

Диагноз.Ановуляцию распознают на основании типичных изменений базальной (ректальной) температуры: температурная кривая монотонная или (реже) пилообразная с показателями, не превышающими 37 °C, без характерного для второй фазы менструального цикла подъема. Об ановуляции свидетельствуют также отсутствие достоверного повышения уровня прогестерона в плазме крови во второй фазе цикла; отсутствие секреторных изменений в соскобе эндометрия.

Показатели

эстрогенной насыщенности организма – цервикальное число Инслера, суммарно оценивающее несколько тестов функциональной диагностики, уровень эстрадиола (Е ₂) в плазме крови – колеблются при ановуляции от резко сниженных до соответствующих нормальному базальному уровню (при олигоменорее и циклических менструальноподобных кровотечениях). Альтернативный функциональный тест для определения эстрогенной насыщенности организма при ановуляции и аменорее – прогестероновая проба. Возникновение менструальноподобного кровотечения через 2–5 дней после 7-10-дневного в/м введения прогестерона указывает на достаточный уровень эстрогенов в организме; проба отрицательна при гипоэстрогении и маточной аменорее. В целях оценки андрогенного статуса исследуют содержание тестостерона, кортизола, дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона-сульфата и 17-кетостероидов в моче или плазме крови. При гиперандрогении для выяснения ее генеза проводят пробу с дексаметазоном.

Наиболее достоверно оценить уровень и характер нарушения системы регуляции менструального цикла позволяет определение в плазме крови содержания Прл, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ. При гиперпролактинемии определяют количество в крови тиреотропного и тиреоидных гормонов, проводят тест с тиролиберином для диагностики гипотиреоза. При гипоталамо-гипофизарной дисфункции с нормальным уровнем Прл в крови концентрация в ней ФСГ, ЛГ и Е ₂может быть нормальной или ниже базального уровня – соответственно нормо– и гипогонадотропная ановуляция. Повышенный в 4–5 раз и более уровень ФСГ в плазме крови свидетельствует о яичниковой ановуляции. Увеличение концентрации в плазме крови ЛГ, особенно повышение индекса ЛГ/ФСГ, в сочетании с клиническими признаками позволяет заподозрить поликистозные яичники.

Всем пациенткам с ановуляцией для уточнения ее причины показаны медико-генетическое консультирование, краниография, рентгено– или ультразвуковое исследование молочных желез, диагностическое выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием соскоба. В случае выявления на краниограмме увеличенного турецкого седла (независимо от уровня Прл в крови) необходимо исключить опухоль гипофиза. При подозрении на яичниковую ановуляцию проводят лапаро-скопическую биопсию яичников, иммунологические исследования (выявление яичниковых антител).

Лечение.При ановуляции, связанной с гипоталамо-гипофизарными расстройствами, сопровождающимися гиперпролактинемией, восстановить овуляцию и фертильность у большинства больных позволяют агонисты дофамина (бромокриптин, достинекс), нормализующие гипоталамический контроль за секрецией Прл и гонадотропных гормонов и уменьшающие размеры пролактиномы. При гиперпролактинемии на фоне гипотиреоза наряду с агонистами дофамина показаны тиреоидные гормоны.

В случае гипоталамо-гипофизарной дисфункции при нормальном уровне в крови Прл, ФСГ, Е ₂и положительной прогестероновой пробе назначают эстроген-гестагенные препараты в целях получения так называемого ребаунд-эффекта (резкого усиления функции гипоталамо-гипофизарной системы после отмены препаратов) и антиэстрогены (кломифенцитрат). При гипоталамо-гипофизарной дисфункции с нормальным уровнем в крови Прл, резким снижением содержания в крови ФСГ, Е, и отрицательной прогестероновой пробой (гипогонадотропная ановуляция) последовательно назначают гонадотропные гормоны (пергонал, хорионический гонадотропин и др.) или выводят гонадотропин-рилизинг-гормон в пульсирующем режиме. В случае резистентности к указанной терапии предпринимаются попытки стимулировать овуляцию гормоном роста. При ановуляции на фоне гиперандрогении назначают дексаметазон – 2,5–5 мг в день или метипред по 2–4 мг/сут.