Стеклянная клетка. Автоматизация и мы
Шрифт:
Исследование работы врачей первичного звена оказания медицинской помощи, проведенное Тимоти Хоффом, профессором Школы общественного здоровья в Олбани, позволило выявить феномен, названный Хоффом «деквалификацией». Под этим термином автор имеет в виду «снижение качества медицинских знаний» и «распространение стереотипного отношения к больным». В 2007 и 2008 годах Хофф опросил 78 врачей различных лечебных учреждений северной части штата Нью-Йорк. Три четверти врачей пользовались в своей практике электронной системой регистрации медицинских данных, и большинство их высказали опасения в связи с тем, что компьютеризация приводит к небрежности и обезличиванию в лечении пациентов. Они констатировали, что, осмотрев больного, просто вводят в компьютер шаблонный текст, а при диктовке текста или написании его от руки они глубже вникали в суть проблемы и уделяли больше внимания вопросам диагностики и лечения. Действительно, сам процесс написания был своего рода «красным флагом», который в некоторые моменты заставлял остановиться и подумать, как лучше сформулировать и изложить мысль. Врачи признавались Хоффу, что обезличенный, стандартизованный текст электронной записи может ухудшить качество понимания состояния больного, а
Нарастающая зависимость врачей от систем механического воспроизведения или «клонирования» текста – это естественное следствие внедрения электронных записей. Традиционная практика диктовки и сочинения, каковы бы ни были ее преимущества, оказалась медленной и неуклюжей в сравнении с быстрыми методами «введения шаблонов», «перетаскивания мышкой» и «выбора нажатием клавиши мышки». Доктор Стивен Левинсон, написавший учебник о медицинской документации и счетах за медицинские услуги, находит все больше данных о том, что врачи используют старые тексты, вводя их в новые записи. «Если врач ведет записи в истории болезни или медицинской карте на компьютере, – говорит Левинсон, – то описания каждого визита повторяются слово в слово, не считая мелких вариаций, касающихся основных жалоб». Несмотря на то что такая «клонированная документация» не имеет никакого „клинического смысла”, она тем не менее очень широко используется благодаря своей быстроте и удобству, и не в последнюю очередь потому, что предусматривает проведение списка исследований, которые значительно удорожают лечение» [14].
То, что возникает клонирование документации, – это лишь один из нюансов. По словам одного терапевта, почти все содержание электронной записи – это «шаблон». «История заболевания в такой записи, – продолжает врач, – попросту отсутствует. Ее нет ни в моих записях, ни в записях других врачей». В результате среди разных медицинских специалистов и учреждений начинают циркулировать записи, лишенные практически значимого содержания. «Врачи теряют один из важнейших источников повышения квалификации – чтение записанных от руки данных осмотра и консультации, которые во все времена служили важным источником обучения для врачей общей практики. Из него они черпали не только сведения, полезные для лечения данного больного, но и многое из того, что касалось новых методов диагностики и лечения какого-то заболевания», – пишет Хофф. По мере того как эти тексты начинают во все большем масштабе воспроизводиться электронным способом, они теряют свое образовательное значение и ценность [15].
«Столкнувшись с ригидным компьютерным интерфейсом, – считает Даниэль Офри, врач-терапевт из нью-йоркского госпиталя “Бельвю” (Bellevue Hospital), – многие врачи, в конце концов, читают только записи о последних двух или трех визитах пациента. Все предыдущее для них – не более чем компьютерный хлам» [16].
Недавнее изучение последствий перехода от бумажной регистрации данных к электронным записям, проведенное в Вашингтонском университете (University of Washington), выявило, что электронный формат истории болезни затрудняет поиск интересующих врача записей. При записи на бумаге врач, читающий историю болезни, может по стилю того или иного специалиста найти важную информацию о больном. Электронные записи с их обезличенным форматом стирают эту малозаметную со стороны, но очень важную разницу [17]. Помимо этого, Офри опасается, что внедрение электронных записей повредит врачебному мышлению: «Система способствует дроблению информации, когда разные ее аспекты хранятся в не связанных друг с другом полях. Это затрудняет синтез сведений о заболевании данного пациента» [18].
Автоматизация записей в истории болезни создает новое явление, которое профессор медицинского факультета Гарвардского университета Бет Лаун называет «третьей стороной» в кабинете врача. В своей проницательной статье, написанной в 2012 году в соавторстве со студентом Дэйроном Родригесом, Лаун говорит о том, как компьютер соперничает с пациентом за внимание клинициста, подрывает его способность уделять больному внимание, нарушает общение с ним, изменяет отношение к нему и размывает понимание врачом своей профессиональной роли [19]. Каждый больной, которого осматривал врач, одновременно нажимавший клавиши, на собственной шкуре испытал хотя бы часть того отношения, какое описывает Лаун. Ученые обнаруживают эмпирические доказательства нарушения стиля общения между врачом и пациентом. В исследовании, проведенном в клинике Госпиталя ветеранов администрации, больные, которых обследовали вооруженные компьютерами врачи, сообщали, что сокращается время, в течение которого врач разговаривает с больным, осматривает и исследует его. Кроме того, общение становится обезличенным [20]. Врачи в целом соглашаются с мнением больных. В другом исследовании, проведенном в одном крупном лечебном учреждении Израиля, где системы электронной регистрации данных распространены больше, чем в США, ученые выяснили, что 25–55 % времени общения с больным врачи смотрят на экран компьютера. Более 90 % опрошенных израильских врачей говорили о том, что ведение электронных записей на приеме «нарушает полноценное общение с больным» [21]. Потеря способности к концентрации внимания согласуется с выводами психологов – такая работа отвлекает от выполнения других задач. «Одновременно обращать внимание на компьютер и на пациента – задача, непосильная для человека, так как он не склонен к многозадачности, – пишет Лаун. – И в результате врач отвлекается от больного» [22].
Назойливость автоматизации, подтвержденная множеством исследований, создает и еще одну проблему. Системы электронной регистрации данных и подобные ей предусматривают появление на мониторе предостережений, адресованных врачу. Эта функция, несомненно, помогает избегать опасных промахов и ошибок. Если, например, врач выписывает сочетание несовместимых между собой лекарств, программа напомнит о риске такого назначения. Однако в большинстве случаев они несущественны, избыточны и могут просто вводить в заблуждение. Эти предостережения направлены не столько на защиту больного, сколько на защиту производителя аппаратуры от судебных исков. (Компьютер приводит в кабинет врача третью сторону с ее коммерческими и
Медицинский осмотр или консультация – чрезвычайно сложная и интимная форма личного общения. Со стороны врача это требует тщательного подбора подходящих слов, сочувствия, слежения за мимикой и жестами и одновременно холодного анализа и суждения. Для того чтобы разобраться в сложной медицинской проблеме или жалобе больного, клиницист должен внимательно выслушать его рассказ об истории заболевания и одновременно, фильтруя услышанное, раскладывать его по диагностическим полочкам. Главное в этом деле – умение найти баланс между проникновением в личностную ситуацию конкретного больного и общими концепциями о заболевании и методами его объективной диагностики и лечения. В этом процессе неоценимую помощь врачу могут оказать контрольные таблицы и подсказки возможных решений. Но, как пишет в своей книге «Табличный манифест» хирург и колумнист The New York Times Атул Гаванде: «Блага регламентации не упраздняют необходимость в мужестве, уме и способности к импровизации. Лучшие клиницисты всегда будут отличаться осознанной отвагой» [24]. Правда, автоматизация может сократить потраченное на больного время и ускорить получение полезной информации, но она также может, как пишет Лаун: «Преждевременно сузить поле поиска и даже привести к ошибочной диагностике. Врачи могут в такой ситуации демонстрировать поведение человека, механически задающего вопросы, появляющиеся на экране компьютера, а не внимательного клинициста, следующего за нитью повествования больного» [25].
Особенно опасна эта рабская покорность компьютеру для молодых врачей, полагает Лаун, так как она блокирует возможность учиться самым сокровенным аспектам врачебного искусства, которые познаются в непосредственном общении с больным, а не из книг и программ. Кроме того, в долгосрочной перспективе длительное использование компьютеров в диагностике и лечении притупляет интуицию врача, проявление которой может спасти больного в ситуациях, когда его судьба решается в считаные минуты. В такие моменты врачу некогда методично рассуждать и от компьютера мало пользы. Врач должен мгновенно поставить диагноз и назначить лечение. Он должен действовать. Специалисты по когнитивной психологии утверждают, что в неотложных ситуациях врачи руководствуются не осознанным мышлением или набором формальных правил, а интуитивным знанием. Они просто «видят», что происходит с больным. На постановку диагноза и принятие решения о лечении уходит буквально несколько секунд. «Ключевые симптомы для распознавания болезни, – объясняет Джером Групмен в своей книге “Как мыслят врачи”, – сливаются в законченную картину, которую врач и распознает как специфическое заболевание или синдром… Это талант очень высокой пробы, в проявлении которого, – пишет Групмен, – мышление неотделимо от действия» [26]. Подобно другим формам ментального автоматизма, этот талант шлифуется только многолетней практикой, немыслимой без прямой и непосредственной обратной связи. Поставьте между врачом и больным компьютерный экран, и вы безнадежно отбросите их друг от друга.
Уцелевшим луддитам после плохо организованного восстания пришлось вскоре наблюдать, как стали явью их страхи. Всего за несколько лет изготовление тканей и многих других товаров перешло из рук ремесленников в руки крупной промышленности. Товары стали производить не в домах и не в деревенских мастерских, а на больших заводах и фабриках, которые – для привлечения рабочих и бесперебойной доставки сырья и других материалов – начали строить в городах или вблизи них. Туда же постепенно переселялись и ремесленники, порывая со своими семьями и положив начало урбанизации, которая, в свою очередь, вызвала отток из деревень рабочих рук, привела к изобретению молотилок и других сельскохозяйственных машин и механизмов. На новых фабриках устанавливали все более и более «умные» машины, резко увеличивающие производительность труда, одновременно сведя к нулю личную ответственность и самостоятельность работника, отныне не отвечавшего за качество готового изделия. Тонкое ремесло уступило место неквалифицированному фабричному труду.
Адам Смит одним из первых понял, как специализация фабрично-заводского труда приведет к деквалификации рабочих. «Человек, всю свою жизнь исполняющий на производстве нескольких простых операций, результаты которых всегда одни и те же, не имеет возможности применить свой интеллект или изобрести какое-либо новшество для устранения трудностей, ибо он с ними никогда не сталкивается, – пишет Смит в “Исследовании о богатстве народов”. – Вследствие этого человек теряет привычку к умственному усилию и становится тупым и невежественным, насколько может стать таковым человеческое существо» [27]. Смит считал деградацию навыков и умений ужасным, но неизбежным следствием эффективного во всех иных отношениях фабричного производства. В его знаменитом примере разделения труда на производстве булавок мастер, прежде самостоятельно изготавливавший каждую булавку, уступил место группе неквалифицированных рабочих, каждый из которых выполнял свою особую, но узкую задачу: «Один человек вытягивает проволоку, второй ее выпрямляет, третий обрезает, четвертый заостряет, пятый нарезает другой конец, чтобы привинтить к нему головку; для того же, чтобы изготовить головку, надо выполнить две или три разные операции; надевает головку на булавку особый рабочий, отбеливает ее другой; отдельной специальностью стало даже завертывание булавок в бумагу. Таким образом, процесс изготовления булавок распался на 17–18 отдельных операций» [28]. Ни один из рабочих не в состоянии изготовить булавку целиком, так как каждый выполняет свою, вполне определенную операцию, но все вместе они сделают за смену намного большее их количество, чем при способе изготовления ее от начала и до конца. Так как рабочим не требуется особых талантов или длительного обучения, владелец мануфактуры может нанимать людей, выбирая их из массы претендентов, и к тому же он избегает необходимости платить мастеру за опыт и квалификацию.