Суицидология и кризисная психотерапия

Старшенбаум Геннадий Владимирович

Кризисные службы по-разному относятся к суициду. Большинство телефонных служб работает с кризисными клиентами, обеспечивая раннюю профилактику суицидального поведения. В то же время имеются службы, созданные специально для работы с суицидентами. Одни службы видят свою задачу в недопущении самоубийства, выявляют местонахождение абонента и передают сведения в медицинские или полицейские структуры или посылают своего сотрудника к потенциальному самоубийце. Другие, напротив, признают право клиента избрать смерть, а некоторые используют даже рискованные провокации: предлагают клиенту покончить с собой

и заключают с ним предсмертный договор, чтобы он смог ощутить дыхание смерти и в страхе остановиться.

Одной из целей кризисной терапии является стремление избежать госпитализации, которая усложняет задачу адаптации пациента к его жизненному окружению. Поэтому пациентов без выраженного суицидального риска направляют в больницу лишь при наличии мотивации к стационарному лечению, иначе оно может стать пустой тратой времени. Компромиссным вариантом является лечение в условиях дневного или ночного (для работающих пациентов) стационара. В США еще в 1972 г. насчитывалось около 500 дневных и более 300 ночных стационаров. На базе полустационаров обычно организуются добровольные объединения по типу «клуба бывших пациентов» или группы родственников суицидентов.

Практикуется также пребывание в кризисном общежитии, которое находится в жилом доме вне больницы, отличается созданием домашней обстановки, практическим отсутствием персонала и организованных лечебных мероприятий, максимально свободным режимом. В общежитии находится не более четырех пациентов, срок пребывания в нем — до семи дней. Используются также домашние кризисные стационары, когда пациентов (обычно двух) помещают в чужую семью, где они находятся под динамичным наблюдением врача и медсестры в течение трех недель. Решающее значение для эффективности кризисного общежития и домашних стационаров имеет благотворное воздействие терапевтической среды.

Высокий суицидальный риск в сочетании с конфликтной ситуацией многими авторами расценивается как показание для кратковременного стационарного лечения, которое является начальной частью терапии. Однако проведение кризисного вмешательства в психиатрической больнице затруднено и малоэффективно. Имеются сообщения о проведении тематически- и межличностно-ориентированной групповой терапии в условиях терапевтического сообщества, включающего больных и персонал неврологического или терапевтического отделения. Возникающие в этом варианте трудности, связанные с тем, что проблемы суицидентов чужды основным задачам упомянутых отделений, устраняются созданием специализированных кризисных стационаров.

Показанием к лечению в кризисном стационаре является высокий суицидальный риск у больных с острым аффективным состоянием, в том числе психотическим. Срок лечения составляет 3-7 дней; количество коек в стационаре — 6-13. Пациентов обслуживает кризисная бригада в составе 2-3 психиатров, психотерапевта, социального работника и специально подготовленных медсестер. Ежедневно проводится интенсивная индивидуальная семейная и групповая кризисная терапия. Для такого стационара характерен свободный режим передвижения, стимуляция ответственности и самостоятельности пациентов, продолжение лечения после выписки амбулаторно или в другом отделении.

Таким отделением может быть специализированный «послекризисный

стационар», курс лечения в котором длится 3-4 недели. Частота занятий приближается к амбулаторной кризисной терапии и составляет 2 индивидуальных и 1-5 групповых занятий в неделю. Располагаются подобные стационары обычно в многопрофильной больнице; с целью ускорить начало лечения период ожидания и сложности оформления сводятся к минимуму. Характерен акцент на социальной помощи, полустационарный режим, клубные формы работы.

Суицидологические центры за рубежом, как правило, работают на основе социально-психологического подхода, позволяющего привлекать обученных непрофессионалов; после купирования риска суицида клиент остается предоставленным себе. Отечественная модель суицидологической помощи выгодно отличается от зарубежных аналогов тем, что оказывается в рамках государственного здравоохранения на профессиональной основе, с соблюдением принципа преемственности.

Работа службы регламентируется Приказом Минздрава РФ № 148 от 06.05.98 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением». Структура суицидологической службы включает следующие звенья.

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА

Основными задачами территориальной суицидологической службы являются:

– своевременное распознавание и купирование кризисных состояний;

– решение диагностических вопросов и применение мер профилактики самоубийств;

– кризисная терапия и реабилитация пациентов в постсуицидальном периоде;

– регистрация и учет самоубийств и покушений на самоубийство;

– проведение психопрофилактической работы с населением;

– оказание организационно-методической и консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям прикрепленной территории по профилактике, раннему распознаванию и купированию кризисных состояний.

Суицидологическая служба должна состоять из четырех подразделений:

1) расположенный отдельно от психиатрической службы Телефон Доверия;

2) кабинет суицидолога психоневрологического диспансера (ПНД);

3) кабинет социально-психологической помощи в поликлинике;

4) кризисный стационар в больнице общего профиля.

Суицидологическую службу в полном объеме следует развертывать в составе республиканского, краевого или областного ПНД, а также на базе одного из диспансеров Москвы и Санкт-Петербурга. В качестве координатора службы (на правах 0,5 должности заведующего отделением) целесообразно назначать врача суицидологического кабинета ПНД, имеющего опыт административной работы, который отвечает за:

– организацию и координацию деятельности всех подразделений службы;

– укомплектование штатных должностей и подготовку кадров;

– доведение до сведения сотрудников службы инструктивных и методических материалов по актуальным вопросам суицидологии;

– контроль за реализацией упомянутых материалов;

– сбор сведений о суицидальных попытках на территории обслуживания;

– составление аналитических годовых отчетов о деятельности службы;

– личное участие в решении сложных диагностических и лечебных проблем;