Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне
Шрифт:
Современный подход такой: если взрослый человек мучается сухим лающим кашлем более 3 недель, его обязательно отправляют на исследование для выявления возбудителя коклюша. Но даже в случае, когда коклюш подтверждается, антибиотик назначается не для облегчения симптомов, не для скорейшего излечения, а для того, чтобы предотвратить распространение инфекции вокруг.
Два других широко известных возбудителя острых
Часто больной приходит к врачу, жалуется на плохое самочувствие и просит провести подробное обследование: кардиограмму, компьютерную томографию и УЗИ. На самом деле даже рентген в подобных ситуациях делается далеко не всегда. Если у человека просто кашель, но при этом все остальное более-менее нормально, то рентгенография не нужна. Она назначается только тогда, когда у больного есть отклонения в таких показателях, как пульс и число дыхательных движений.
Если вы дышите чаще, чем 24 раза в минуту, и пульс у вас больше 100, при этом у вас температура есть, нет (есть — это если больше 38°), вот тогда имеет место основание для рентгена, чтобы исключить пневмонию. Во всех остальных случаях считается, что ни обследовать, ни тем более лечить пациента антибиотиками не нужно. Ему только нужна терапия для облегчения симптомов (осторожнее с препаратами, содержащими кодеин!).
Однако иногда клинически отличить вирусный бронхит от бактериального практически невозможно. Но как когда-то «англичанин-мудрец, чтоб работе помочь, изобрел паровую машину», так и сейчас западные врачи нашли выход в этой ситуации. Есть такое вещество, которое называется прокальцитонин. Если тест на его содержание показывает, что уровень низкий, значит имеет место вирусный бронхит, а если высокий — то микробный. Значит, при необходимости можно держать в резерве антибиотики (на вирусы они вообще не действуют). Более того, концентрация прокальцитонина может служить показателем необходимости терапии антибиотиками.
Продукты жизнедеятельности микробов и воспаление провоцируют ткани человеческого организма на выработку прокальцитонина, поэтому если титр высокий — назначаются антибиотики. Если меньше определенного показателя, то антибиотики не нужны. Я, наверное, угадал ваш вопрос. А вы, наверно, угадали мой ответ. Нет, у нас в общей клинической практике этот тест пока недоступен.
Воспаление легких — серьезная болезнь, от которой в прошлом веке очень часто умирали. Потом антибиотики перевернули принципы лечения инфекционных болезней, и смертей стало значительно меньше. Однако в настоящее время из-за бесконтрольного приёма антибиотиков проблема резистентности к ним вновь перевела воспаление легких в разряд серьёзных заболеваний. Что о нем нужно знать пациентам и врачам?
Воспаление легких (пневмония) — острое инфекционное заболевание, требующее немедленного лечения. Выскажу неоригинальную мысль, но вся хитрость состоит в том, что для правильного лечения надо учитывать множество факторов. Пациент, заболевший пневмонией в больнице, должен лечиться совсем по-другому, чем тот, который заразился в другом месте. Если больной доставлен с улицы, у него кашель с мокротой, боли в груди, хрипы в легких, врач в первую очередь решает, в каких условиях больному предстоит лечиться. Далеко не всегда и не каждый пациент должен быть госпитализирован. Если у него нет высокой температуры, если частота дыхательных движений, пульс, давление находятся в определенных рамках, если показатель крови удерживается в приемлемых границах, то ему нужно назначить антибиотики и отправить домой. Здесь встает вопрос о том, какой антибиотик необходимо выписать.
Сегодня практически любые антибиотики доступны, и обычно врачи назначают достаточно серьезные, сильные и дорогие антибиотики. Пациент доволен, что его лечат крутым антибиотиком ценой в 50 долларов за флакон, а врач доволен, что он все сделал правильно. На самом деле эти дорогие антибиотики, вероятнее всего, работать не будут! Почему?
Например, внебольничная пневмония (перевод с английского — community acquired pneumonia —
Теперь эритромицин снят с производства, так как он вызывал сильные аритмии. Его современные «потомки» совершенно безопасны, могут применяться даже при беременности и являются достаточно эффективными. Весьма действенны в случаях внебольничной пневмонии препараты, производные от доброго старого тетрациклина. Очень эффективны препараты типа таваника и его аналоги.
В новостях можно услышать, что где-нибудь в казарме от пневмонии умерли 10 новобранцев, потому что их плохо одетыми гоняли по плацу. Но от гонок по плацу не умирают. Вспышка пневмонии, вызванной микоплазмой, в казармах, студенческих общежитиях и других местах, где люди живут скученно, достаточно обычное дело. Если этих больных будут лечить любыми антибиотиками, кроме упомянутых групп, пусть даже сильными и хорошими, то ничего не выйдет — они микоплазму не покрывают. Зато копеечный тетрациклин (точнее, его производное — доксициклин) будет успешен. Врачи, которые не смогли вылечить этих несчастных пациентов, упускают это, не действуя по алгоритму.
Если у больного выраженная одышка, снижение кислорода в крови, воспалительная реакция, то его будут лечить уже в стационаре и применять другие антибиотики. В больнице, как правило, ему дают два антибиотика — один возмещает то, что не покрывает другой. Вторым обычно идет один из тех препаратов, которые действуют на микоплазму, хламидии и другие атипичные микроорганизмы. Конечно, скорее всего, возбудителем инфекции является пневмококк, но поскольку до получения результатов анализов это окончательно неизвестно, то необходимо подстраховаться.
Проходит несколько дней, и больному становится лучше. Вот тут врачу трудно подавить естественное желание повторить рентген и посмотреть, как там, внутри?
Однажды, во время работы в Америке, страховая компания отказала мне в оплате рентгеновского исследования легких больного с пневмонией, причем не повторного, а первого. Меня расспросили, слушал ли я больного трубочкой и услышал ли при этом хрипы, делал ли анализ крови, видел ли в нем признаки воспаления. Если больной не умирал, то зачем ему рентген? Диагноз и так был ясен. Я тогда страшно возмущался, даже кричал. А сейчас, по зрелом размышлении, понимаю, что у нас сотни тысяч больных пневмонией, сотни тысяч рентгенографий, огромные суммы денег тратятся на пленки при том, что в этих расходах часто нет необходимости. Обоснованием для рентгена в ясной ситуации бывает не желание визуализировать очаг, а убедиться, что там нет опухоли, которая спровоцировала пневмонию. Контрольный снимок нецелесообразно делать через 4 дня. Если, конечно, больному не становится хуже. Повторный снимок делаем не раньше, чем через 4 недели, если для этого есть показания. Зачем лишний раз облучать человека?
Глава 5
О пользе мытья рук
Раз уж мы живем в мире бактерий и вирусов, то надо, как было принято говорить раньше, «соблюдать правила социалистического общежития»! Мы, люди, пришли в их мир позже, как биомассы нас меньше, нас пока терпят и зачем нам нарываться на неприятности? Не так и много от нас требуется: принимать определенные превентивные и весьма необременительные меры: мыть руки, обрабатывать пищу, не загрязнять окружающую среду, делать вовремя прививки, ну и тому подобное…