Технология предупреждения инсульта. Пять лекций для врачей общей практики
Шрифт:
• Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти во всем мире, ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от сердечно-сосудистых заболеваний;
• В 2004 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,1 миллиона человек, что составило 29 % всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,2 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца и 5,7 миллиона человек – в результате инсульта.
• Эта проблема в разной степени затрагивает страны с низким и средним уровнем дохода. Более 82 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний происходит в экономически развитых странах, почти в равной мере среди мужчин и женщин.
• К 2030 году около 23,6 миллионов человек умрет от сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом, от болезней сердца и инсульта,
Необходимо отметить, что новые медицинские технологии оказывают все более заметное влияние на состояние проблемы. К сожалению, они еще не снизили заболеваемость, но уже существенно изменили исходы инсульта. Снижение летальности (процент умерших в больнице от числа поступивших) стало наиболее заметным результатом внедрения в клиническую практику новых методов диагностики и лечения. Около 20 лет назад в неврологических отделениях больниц умирало почти 30 % больных, поступивших по поводу инсульта. Теперь многие клиники снизили этот показатель до 8 %.
Приходится признать, что человечество, увлеченное расчетами экономических индексов, потерями дивидендов и выплатой бонусов, углубляется в сердечно-сосудистый кризис, который по своим последствиям может оказаться более тяжелым, чем кризис финансовый. «Ликвидности» можно подпечатать, «ноликов» в финансовой отчетности – подрисовать. В конце концов, экономика – игра, условия которой во многом определяются самими участниками. Хуже со смертностью населения и утратой трудоспособности – законы функционирования акционерного общества не распространяются на законы существования популяции. А смерть, в отличие от банкротства, всегда настоящая.
Острые нарушения мозгового кровообращения: сущность и разнообразие
ИНСУЛЬТ – это клинический синдром внезапного повреждения головного мозга в результате нарушения его кровоснабжения. Это всегда осложнение или исход разных заболеваний и патологических процессов, которые разрывают здоровье в самом тонком месте, которым всё чаще становится головной мозг.
Множество причин может привести к острому нарушению мозгового кровообращения. Изучение различных путей возникновения и развития синдрома сосудистого повреждения мозга привело к формированию концепции гетерогенности инсульта (Н.В.Верещагин с сотрудниками). Тщательное изучение всех путей возникновения сосудистой катастрофы привело к открытиям, многие из которых имеют важное практическое значение. Ведь ещё 20 лет назад все инсульты разделяли на две группы: кровоизлияния в мозг и ишемический инсульт.
Ишемический инсульт связывали с образованием внутри артерии сгустка крови (тромба), а геморрагический – с разрывом артерии и кровоизлиянием в ткани мозга. Когда при исследовании мозга больного, умершего от ишемического инсульта, тромба не находили, то такие инсульты называли просто – нетромботическими.
Кровоизлияния в мозг, как правило, связаны с артериальной гипертонией и такими изменениями сосудистой стенки, которые легко приводят к ее разрыву. Кровоизлияние в мозг, как правило, протекает тяжело, с потерей сознания, параличами и другими проявлениями грубых повреждений мозга.
Компьютерная томография обнаруживает участок излившейся крови (гематому).
Считается, что наиболее частой причиной разрыва является аневризма – мешотчатое расширение сосуда с ослаблением прочности сосудистой стенки.
Аневризма может быть врожденной особенностью развития сосудистой системы, но может возникнуть в результате травмы или болезни (воспалительный процесс, например). Но, чаще всего, расширение сосуда на небольшом участке бывает связано с атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки.
Атеросклеротическая
Ишемические инсульты при ближайшем рассмотрении составляют неоднородную группу сосудистых повреждений мозга, которая не всегда связана с закупоркой сосуда тромбом. В некоторых случаях причина недостаточного питания мозга лежит за пределами головы и связана с нарушениями в работе всей системы кровообращения. Например, при аритмии существенно изменяется объем крови, поступающей по сонным артериям к мозгу. Если сосудистая система мозга имеет значительные возрастные изменения (атеросклероз), то она не может достаточно быстро приспособиться к изменяющимся условиям. К нарушению питания головного мозга (ишемии) может привести сердечная недостаточность – состояние снижения насосной функции сердца, которое может быть связано с перенесенным ранее повреждением (инфаркт миокарда, воспалительные заболевания) или пороками сердца. Поскольку подобные варианты ишемии мозга обусловлены общими нарушениями циркуляции крови, их стали называть гемодинамическими ишемическими инсультами.
Существует и другая область патологических изменений, не связанных с местным повреждением сосудов мозга. Эти изменения касаются крови. Плотная, вязкая, насыщенная жирами, глюкозой, склонная кбыстрому свёртыванию, кровь способствует нарушению циркуляции в самых мелких сосудах (капиллярах), что при определенных условиях может привести к повреждению тканей мозга – гемореологический ишемический инсульт (повреждение, связанное с изменением физических свойств крови).
Кровь играет важнейшую роль в механизмах сосудистых повреждений мозга. Можно смело утверждать, что большая часть острых нарушений мозгового кровообращения связана с изменениями крови. Образование внутрисосудистых тромбов играет в этих механизмах главную роль. Тромбы могут возникать внутри крупных мозговых артерий, чаще на поверхности атеросклеротической бляшки – атеротроботический ишемический инсульт. Но во многих случаях тромбы образуются за пределами мозга, например в полостях сердца, и попадают в сосуды мозга вместе с движением крови – кардиогенная эмболия (кардиоэмболический ишемический инсульт).
Как показали исследования последних лет, эмболия (попадание в мелкие артерии различных субстратов из других отделов сердечно-сосудистой системы) является одним из наиболее распространенных механизмов острого нарушения мозгового кровообращения. При этом субстратом эмболии может быть не только тромб, но и фрагмент разрушающейся атеросклеротической бляшки.
Патогенетическая классификация ишемических инсультов в настоящее время является более или менее полной.
Результаты многочисленных исследований демонстрируют разные данные о частоте кардиоэмболического инсульта, которые во многом зависят от применяемой для этой цели диагностической техники. В последние годы для контроля передвижения крови в сосудах мозга широко используют ультразвуковые аппараты, принцип действия которых основан на эффекте Допплера.
Используя метод длительного наблюдения за внутримозговой гемодинамикой, было установлено, что в сосуды мозга достаточно часто попадают различные мелкие плотные образования, чаще мелкие тромбы. Основным источником эмболов является сердце, хотя в некоторых случаях тромбы, попадающие в мозг, образуются в крупных артериях (аорта, сонные артерии). Но большая часть ишемических инсультов (не менее 35 %) связана с образованием тромбов внутри крупных артерий, питающих головной мозг (атеротромботический инсульт).