Терапия пищевого поведения
Шрифт:
При работе с такими пациентами перед терапевтом стоит двойная задача (Storr, 1980). Во-первых, он должен помочь пациенту выразить побуждения, от которых тот защищается. Во-вторых, сам терапевт должен быть человеком, готовым экспериментировать, чтобы пациент мог потренироваться устанавливать отношения, свободные от субординации. Если реакции терапевта на обсессивную личность адекватны, психологической защитой пациента выступает злость. Такую ответную реакцию следует рассматривать не как следствие ошибки, а скорее как признак прогресса в работе. Терапевту не стоит сглаживать агрессию злящегося пациента, напротив, необходимо позволить ему выразить
Первым требованием к работе с обсессивными и компульсивными пациентами является соблюдение обычной доброжелательности. Эти люди, как правило, сердят окружающих, не вполне понимая причины своего поведения, и чувствуют благодарность, когда их не наказывают за качества, раздражающие других людей. В первую очередь требует понимания и интерпретации их уязвимость для чувства стыда. Отказ терапевта давать советы, его критическое отношение к защитам пациента (таким как изоляция, уничтожение сделанного или реактивное образование) продвигают процесс вперед и оживляют терапию лучше, чем техники с более интенсивной конфронтацией.
Другим важным элементом успешной работы с пациентами данного типа (особенно это актуально при выраженных обсессивных тенденциях) является отказ от интеллектуализации. Интерпретации, апеллирующие к когнитивному уровню, не принесут пользы, пока не снят запрет на аффективные ответы.
Третий компонент правильного лечения обсессивных и компульсивных пациентов – готовность психотерапевта помочь им выразить гнев и критическое отношение и к терапии, и к терапевту. Обычно пациенты не могут сделать это прямо, но терапевт подготавливает почву для того, чтобы пациент со временем обрел способность осознавать и выражать такие чувства. Важно не только идентифицировать аффект, но и научить пациента получать от него удовольствие. Терапия предполагает не только превращение бессознательного в сознательное: необходимо, чтобы пациент перестал относиться к тому, что становится сознательным, как к чему-то постыдному.
Психотерапия пациентов истерического типа. Пациенты истерического типа при терапии или консультировании, особенно с консультантом противоположного пола (классический вариант – женщина-пациент и мужчина-консультант), стремятся внести в отношения эротические, сексуальные тона. Такое поведение, скажем, клиентки довольно специфично – если консультант выказывает хоть незначительный интерес эротического характера, она сейчас же отступает, объясняя, что имела в виду совсем другое.
Еще одна особенность истерического поведения, встречаемого в консультировании и терапии, заключается в том, что пациентка играет роль бессильного и зависимого существа, жаждущего заботы и внимания со стороны сильной отцовской фигуры. В таких случаях терапевту уготована роль заменителя отца. В сущности истеричной клиентке не нужен любимый, ей нужен хороший отец. Вот почему она шокирована, получив адекватную реакцию на свое провокативное поведение. Следует отметить, что по отношению к лицам своего пола истерическая пациентка зачастую антагонистична и склонна к соперничеству, она усматривает в других женщинах конкуренток в борьбе за внимание окружающих.
Поведение
Истерики чаще всего обращаются с проблемами, связанными с семейными отношениями и сексуальной жизнью. Несмотря на внешнюю сексапильность, большинство людей данного типа неспособны к нормальной сексуальной реализации. Женщины, как правило, жалуются на фригидность, которая является реакцией на страх перед своей сексуальностью. Мужчины-истерики нередко страдают импотенцией и склонны к гомосексуализму.
Истерическая личность использует различные формы психологической защиты, о чем надо знать терапевту. Довольно характерно вытеснение сексуальности, в результате чего возникает бледность сексуальных переживаний, а из памяти исчезают некоторые события. Люди данного типа склонны к фантазированию – только в воображаемом мире они получают любовь и внимание. Символическое удовлетворение потребностей для них более приемлемо, потому что это не затрагивает таящиеся в бессознательном конфликты. У истериков действительность часто смешивается с фантазией, они сами верят в свои выдумки. В их поведении встречается и регрессия в сочетании с отрицанием, которое позволяет не отдавать себе отчет в мотивах собственных поступков.
Для большинства истеричных пациентов, особенно женщин, характерна долгая история лечения у многих врачей и психотерапевтов. Как известно, при истерическом неврозе часто встречается феномен конверсии, описанный Фрейдом. В этом случае внутренний психологический конфликт выражается через соматический симптом, который становится его символом. Поэтому такие люди беспрерывно лечатся от самых разных соматических нарушений. Обычно конверсионные симптомы принимают форму потери чувствительности: анестезия конечностей, слепота, глухота и т. п. Большинство истеричных пациентов во время консультирования очень эмоционально рассказывают о своих болезнях в прошлом.
Важно помнить, что невротические симптомы несут в себе вторичную выгоду для пациента. Этого пациент не осознает или осознает лишь частично. Истерические симптомы служат трем основным целям:
1) «наказывают» людей, к которым пациент испытывает вражду;
2) помогают избежать неприятных, пугающих, потенциально унижающих ситуаций;
3) помогают возбудить симпатию окружающих или обратить на себя внимание.
Поэтому нередко возникает очевидное противоречие между высказанными пациентом желаниями и чувствами и тем, о чем говорят его симптомы. Это противоречие вызывает у терапевта подозрение, что пациент неискренен и прибегает к симуляции. Разобраться в ситуации терапевту помогает интуиция, которую не следует игнорировать. Полагаясь на интуицию, можно не только идентифицировать истеричного пациента, но и избежать разнообразных ловушек, таящихся в работе с ним.
В начале терапии следует установить эмоциональный рабочий альянс и обговорить ответственность обеих сторон в ходе терапевтического контакта; это быстрый и легкий процесс с относительно здоровым пациентом благодаря общей склонности истериков к контактам. Затем терапевт, который ведет себя ненавязчиво, но тепло и избегает самораскрытия, тем самым дает сформироваться переносу. Как только проблемы пациента начинают всплывать в ходе терапии, терапевту следует тактично интерпретировать чувства, разочарования, желания и страхи – по мере того как они появляются на сессии.